IX. Metodologia di definizione delle tariffe, fatturazione e rendicontazione finanziaria

Questa sezione delinea i diversi componenti relativi alla metodologia di definizione delle tariffe, alla fatturazione e alla rendicontazione finanziaria del programma CCO/HH.  

Ai CCO/HH designati viene pagata una tariffa di gestione dell'assistenza basata sulla regione, sui dati di valutazione, sullo stato di residenza e su altri indicatori funzionali. I CCO possono, per le persone iscritte al programma CCO/HH, fatturare fino a un massimo di un'unità di servizio al mese. Per essere rimborsati per un'unità fatturabile, i CCO/HH devono fornire e documentare la gestione attiva dell'assistenza. Ciò significa fornire e documentare almeno uno (1) dei servizi principali al mese fatturato. Per ulteriori informazioni, vedere Servizi di base. 

Metodologia di tiering

Il canone mensile per la gestione dell'assistenza comprende quattro (4) livelli tariffari calcolati tramite le informazioni memorizzate nel sistema di monitoraggio e fatturazione (TABS) interno dell'OPWDD. La tariffa mensile è influenzata dalla regione in cui l'iscritto riceve i servizi (Upstate/Downstate) e dall'assegnazione del livello. 

Gli attuali livelli/livelli tariffari possono essere trovati sulla pagina web del DOH.

Tutti gli iscritti al programma CCO/HH saranno assegnati a uno (1) dei quattro (4) livelli tariffari basati su tre (3) componenti:

1. Status di Gruppo Speciale;
2. Punteggi di salute e salute comportamentale; e
3. Ambienti abitativi 

Ogni livello supporta rapporti di personale sempre più intensi. Il canone mensile associato a ciascun livello presuppone anche diversi livelli di competenza clinica diretta per supportare l'approccio completo alla gestione dell'assistenza contemplato dal CCO/HH, pur operando al di fuori di un ambiente di assistenza gestita.

Per le persone nuove nel sistema di erogazione dei servizi OPWDD, i CCO/HH hanno diritto a un pagamento di transizione aumentato per il primo mese di servizi CCO/HH. Questo pagamento migliorato una tantum è disponibile per coprire il tempo aggiuntivo necessario ad assistere la persona con la domanda iniziale di Medicaid, la raccolta della documentazione a supporto delle diagnosi di disabilità dello sviluppo, la determinazione dell'idoneità al livello di assistenza ICF e le attività di accesso ai servizi. Una volta che il CCO/HH fattura questo livello iniziale di fatturazione migliorata, qualsiasi fatturazione successiva sarà al livello assegnato fornito al CCO/HH dall'OPWDD.

Le persone che hanno ricevuto servizi che forniscono assistenza per ottenere l'idoneità all'OPWDD (ad esempio, l'accesso ai servizi FSS o la gestione di precedenti casi) prima di ricevere i servizi CCO/HH non hanno diritto al pagamento maggiorato una tantum.   

I punteggi relativi alla salute e al comportamento provengono dal DDP2, un riepilogo delle capacità e dei bisogni di una persona che si traduce in un punteggio numerico complessivo. Il DDP2 iniziale viene completato dall'OPWDD Front Door prima dell'iscrizione al CCO/HH.  

Il CCO/HH deve completare il2 DDP in CHOICES ogni due anni non oltre l'ultima data in cui è stato condotto il2 DDP per determinare il livello di pagamento della persona per i servizi di gestione delle cure CCO/HH. Se il CCO/HH non completa un2 DDP ogni due anni a partire dalla data di iscrizione, il livello della persona tornerà al livello uno.   

L'OPWDD ha adottato il CAS come strumento di valutazione dei bisogni funzionali approvato dallo Stato per gli adulti di età pari o superiore 18 anni. Una valutazione CAS completata è un passaggio obbligatorio durante l'iscrizione all'esonero e deve essere risomministrata ogni 2 anni, se non prima a causa di un cambiamento significativo nelle condizioni di una persona. L'OPWDD sta attualmente valutando il ruolo del CAS nell'ambito del processo di autorizzazione del servizio e delle future funzioni di impostazione delle tariffe. Fino al completamento di una revisione per l'uso esteso del CAS, un2 DDP deve ancora essere compilato una volta ogni due anni dal CCO/HH, a partire dal 1gennaio 2021, anche se un CAS è stato completato per la persona. 

Per ulteriori informazioni sui tre componenti utilizzati per assegnare i livelli tariffari e la suddivisione dei punteggi ad essi associata, vedere l'Appendice B fornita nella Parte 1 dell'applicazione CCO/HH che si trova sulla pagina Web del DOH. 

Per soddisfare i requisiti minimi di fatturazione, i CCO/HH devono fornire almeno uno (1) dei cinque (5) servizi di base (esclusi Health Information Technology (HIT)) al mese. I Care Manager CCO/HH devono rispettare i requisiti di incontro faccia a faccia come indicato nella sezione Life Plan.  

L'impegno attivo, continuo e progressivo con la persona deve essere documentato nel registro della gestione dell'assistenza per dimostrare i progressi attivi verso la pianificazione dell'assistenza e/o il raggiungimento degli obiettivi personali da parte della persona. Fatta eccezione per i colloqui per effettuare valutazioni e piani, i contatti dei casi non devono essere tutti incontri faccia a faccia. Possono includere contatti con garanzie o fornitori di servizi nell'adempimento del piano della persona. 

Lo Stato mantiene il diritto di esaminare i registri di Gestione delle Cure CCO/HH per assicurarsi che siano stati forniti servizi in ogni mese per il quale è stato effettuato un pagamento Medicaid per i servizi CCO/HH. Lo Stato si aspetta che la documentazione scritta nel fascicolo di Gestione delle Cure dimostri chiaramente come i servizi principali, ad eccezione dell'uso del HIT, vengano soddisfatti.  

È responsabilità fiduciaria del CCO/HH garantire il rispetto degli standard minimi di fatturazione e sviluppare un processo di monitoraggio continuo della qualità dei servizi fatturabili validi. I pagamenti CCO/HH e gli standard minimi di fatturazione sono forniti nella Parte 1 della domanda CCO/HH.  

Esempi di attività CCO/HH che costituiscono servizi fatturabili

Gli esempi seguenti sono organizzati per servizi principali CCO/HH: 

1. Gestione completa delle cure 

Esempi di attività che costituiscono la fornitura di una gestione completa dell'assistenza includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo:

1. Compilazione della checklist CCO/HH Care Manager.
2. Completare/partecipare al completamento e/o alla revisione delle valutazioni complete (DDP2, CAS, CANS) per informare il Piano di Vita.
3. Utilizzo del processo di pianificazione centrato sulla persona per lo sviluppo e l'aggiornamento, se necessario, del Piano di Vita con la persona e il suo team di pianificazione dell'assistenza.
4. Assistere la persona a fare una scelta informata delle opzioni di supporto e servizio, in collaborazione con il team di pianificazione dell'assistenza.
5. Consulenza con i fornitori/supporti del team di pianificazione dell'assistenza su strategie di trattamento/intervento/supporto appropriate per affrontare i complessi bisogni della persona.
6. Completamento della Determinazione del Livello di Idoneità alle Cure (LCED) e rideterminazione della LCED completata e firmata entro 365 giorni dalla precedente.
7. Compilazione o aggiornamento dei moduli di consenso del Dipartimento della Salute (DOH) secondo le istruzioni. 

2.  Coordinamento delle cure e promozione della salute

Esempi di attività che costituiscono la fornitura di coordinamento delle cure e la promozione della salute includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo:

1. Seguire e monitorare l'erogazione dei servizi per garantire l'attuazione del Piano di Vita in conformità con le esigenze e gli obiettivi della persona.
2. Contattare la persona o un fornitore di servizi per raccogliere informazioni per valutare o monitorare l'efficacia, la soddisfazione e i progressi del servizio verso i risultati desiderati.
3. Raccolta e revisione dei piani di abilitazione e di altri piani e documenti associati per garantire che i servizi non siano duplicati, che i piani siano in linea con il Piano di Vita e che catturino ciò che la persona desidera e di cui ha bisogno.
4. Coordinamento con i medici curanti per garantire che i servizi siano forniti e per garantire che i cambiamenti nel trattamento o nelle condizioni mediche siano affrontati.
5. Sostegno per supporti e servizi e assistenza nella programmazione e nella creazione di riferimenti per i servizi secondo necessità e richieste.
6. Consulenza con operatori sanitari e specialisti.
7. Monitora, supporta e configura il trasporto per gli appuntamenti medici programmati.
8. Conversazioni con la persona/famiglia riguardo alla gestione dei casi senza conflitti e alle scelte informate dei fornitori. 

3. Assistenza transitoria completa

Questa assistenza include i servizi forniti quando qualcuno sta passando dal ricovero ad altri contesti, incluso un follow-up appropriato. Esempi di attività che costituiscono la fornitura di un'assistenza transitoria completa includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo:

1. Seguire il pronto soccorso, ospedaliero, residenziale, riabilitativo previa notifica del ricovero e/o della dimissione a breve termine della persona.
2. Facilitare la pianificazione delle dimissioni e il follow-up post-dimissione dal pronto soccorso/ospedale/residenziale/riabilitativo con la persona e la famiglia/il rappresentante per coordinare i supporti e i servizi necessari.
3. Informare e consultare i medici curanti, incluso il medico di base della persona, per programmare appuntamenti di follow-up tempestivi e assicurarsi che tutti i farmaci ordinati siano a casa e in altri siti di somministrazione (ad esempio, scuole e strutture di abilitazione diurna).
4. Collegamento con i supporti della comunità per coordinare la fornitura dei servizi necessari.
5. Assistenza nel passaggio dalla scuola ai servizi per adulti. 

4. Supporto ai Destinatari dei Servizi e alle Famiglie (che include i rappresentanti autorizzati)

Esempi di attività che costituiscono la fornitura di sostegno individuale e familiare includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo: 

1. Consultare la persona/famiglia/rappresentante sulle direttive anticipate ed educare sui diritti della persona e sulle questioni/preoccupazioni relative all'assistenza sanitaria, se necessario.
2. Incontra la persona/famiglia/rappresentante, se necessario, invitando eventuali altri fornitori a discutere di supporti e servizi secondo necessità.
3. Completa le domande di sovvenzioni, risorse, opportunità secondo necessità e richieste dalla persona/famiglia (ad esempio, FSS, Campi, Cura della persona, ecc.). 

5. Rinvio ai servizi di supporto sociale e di comunità

Esempi di attività che costituiscono l'invio di riferimenti ai servizi di supporto sociale e di comunità includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo:

1. Identificare le risorse e collegare la persona/famiglia ai supporti della comunità come richiesto e necessario.
2. Indirizzare e assistere la persona/famiglia con le risorse della comunità e i gruppi di supporto, se necessario.
3. Assistere nell'ottenimento e mantenimento di benefici come Social Security, Supplemental Security Income (SSI), copertura Medicaid e Medicare e/o Supplemental Nutrition Assistant Program (SNAP). 

L'OPWDD calcola e trasmette un elenco a ciascun CCO/HH, compresi i livelli per gli iscritti CCO/HH all'inizio di ogni mese. Queste informazioni vengono inviate tramite trasferimento sicuro di file e identificano le informazioni che consentiranno al CCO/HH di fatturare al livello di rimborso appropriato. Una persona deve essere iscritta al programma il primo del mese affinché i servizi siano rimborsati.  Le iscrizioni al CCO/HH elaborate durante il mese comporteranno l'elaborazione dell'iscrizione il primo del mese successivo. Ad esempio, l'iscrizione di una persona viene presentata il 14ottobre; l'iscrizione sarà formalmente elaborata a partire dal 1novembre se tutti i requisiti sono soddisfatti e quella sarà la prima data di servizio che il CCO può fatturare per la persona. 

Il CCO/HH fattura direttamente Medicaid su base mensile per le persone che sono membri Fee for Service (FFS) o Managed Care. Per essere rimborsati per un'unità di servizio fatturabile, i CCO/HH devono, almeno, fornire uno (1) dei servizi principali in un dato mese. Oltre alla documentazione mensile di almeno un (1servizio principale, i Care Manager devono anche rispettare i requisiti di Faccia a Faccia descritti nella sezione Life Plan. 

A causa delle maggiori esigenze di supporto delle persone di Tier 4, inclusi i membri della classe Willowbrook, i Care Manager dovranno mantenere un carico di casi non superiore a 20 persone.  Le richieste vengono presentate elettronicamente utilizzando il formato istituzionale 837-I o il formato UB04cartacea. Le presentazioni delle richieste devono includere identificatori standard tra cui l'Identificatore Nazionale del Fornitore (NPI) CCO/HH, il codice principale di diagnosi, il codice delle entrate, il codice tariffario e l'importo del debito della richiesta. Il codice tariffario sulla richiesta Medicaid corrisponderà al livello/livello di rimborso approvato autorizzato per la persona dall'OPWDD.  

Se sorge un problema con la presentazione di una richiesta, il CCO/fatturatore HH dovrebbe prima contattare Medicaid per comprendere il motivo del rifiuto chiamando 1-800-343-9000. Ulteriori informazioni sulle linee guida per il consiglio di rimessa elettronica sono disponibili nel documento eMedNY. 

Se la richiesta è stata respinta perché il distretto Medicaid della persona richiede interventi, il CCO/fatturatore HH dovrebbe contattare il distretto pertinente, che potrebbe essere uno dei seguenti: Dipartimento Locale dei Servizi Sociali (LDSS), New York State della Salute (noto anche come NYSoH, Exchange o D78), New York City Human Resources Administration (NYC HRA) o l'Ufficio FBEAM dell'OPWDD (noto anche come D98).   

Si prega di notare che le tariffe di governance dei CCO/HH e altre strutture di pagamento non devono violare i divieti di frode e abuso che si applicano ai fornitori che partecipano ai programmi Medicaid. Le disposizioni degli Statuti Statali e Federali, del Codice di Regole e Regolamenti di New York 18 NYCRR 515.2(5) e il Codice degli Stati Uniti, 42 U.S.C. 1320a-7b(b), richiedono che i fornitori di Medicaid accettino il pagamento da Medicaid come pagamento completo e vietino le tariffe di segnalazione, inclusa la sollecitazione di tariffe di segnalazione, sia in caso che in natura, in cambio del rinvio di una persona a qualcuno per qualsiasi assistenza medica, servizi o forniture per i quali viene richiesto il pagamento nell'ambito del programma. 

Come promemoria, i CCO/HH hanno la responsabilità di assicurarsi che gli incarichi dei Care Manager siano in base a fattori che garantiscono che le esigenze dell'iscritto siano soddisfatte, tra cui, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, le qualifiche e la capacità dei Care Manager di soddisfare le esigenze specializzate dell'iscritto; dove vivono; e l'allineamento tra il loro MMCP e il CCO/HH. 

Le domande devono essere indirizzate all'OPWDD all'indirizzo: [email protected] 

Ogni CCO/HH deve inviare l'NPI e un indirizzo corrispondente nella presentazione della richiesta a Medicaid.  Questo avviene includendo il codice Zip +4 quando si presenta la richiesta. Il codice ZIP +4 si collegherà all'indirizzo del servizio, o al codice di localizzazione registrato come parte del processo di registrazione del fornitore. I fornitori che servono sia le regioni nord che quelle meridionali avranno un codice Zip+4 e un codice di localizzazione specifici per ciascuna regione.   

Le configurazioni upstate/downstate per CCO/HH si basano su regioni OPWDD definite. Il rimborso CCO/HH è determinato in base al codice di iscrizione al programma TABS della persona. Il Downstate è considerato le contee di New York, Long Island, Westchester, Rockland, Orange e Sullivan, le regioni OPWDD 4, 5 e parte della regione 3 rispettivamente. Upstate è considerato tutte le altre contee, ad eccezione di Westchester, Rockland, Orange e Sullivan, le regioni OPWDD 1, 2 e il resto della regione 3. 

* L'iscrizione al CCO è possibile, tuttavia, il pagamento dei servizi non avverrà fino a quando la persona non sarà soddisfatta.

** Sebbene tecnicamente possibile, in questo momento l'OPWDD richiede una copertura di supporto diversa. 

* Sebbene tecnicamente possibile, in questo momento l'OPWDD richiede una copertura diversa. 

Nota: Il programma FIDA-IDD è terminato ed è non più disponibile a partire dal 31dicembre 2025. 

Codici R/E (Restrizione/Eccezione) comuni 

In conformità con le normative OPWDD, Parte 635-4.2 Requisiti di rendicontazione, i CCO/HH sono tenuti a presentare un Rapporto Fiscale Consolidato (CFR) annuale per la Gestione delle Cure Domiciliarie, il Supporto Base del Piano HCBS e la Gestione delle Cure Non Medicaid (ad esempio, Servizi di Caso Willowbrook, Coordinamento dei Servizi Willowbrook, Gestione Statale delle Cure a Pagamento e Servizi di Intervento Precoce).   

Il CFR è lo strumento utilizzato da tutti i fornitori governativi e non governativi per documentare le spese e le entrate annuali relative al funzionamento dei programmi OPWDD. I documenti devono essere conformi al Consolidated Fiscal Reporting and Claims Manual pubblicato ogni periodo di riferimento dal Comitato interagenzia CFR.  

L'attuale manuale del CFR è disponibile sulla home page del manuale del NYS CFR

L'uso dei pagamenti per membro al mese (PMPM) per incentivi, regali o incentivi

Le donazioni e gli incentivi per gli iscritti CCO/HH sono consentiti, ma soggetti ai requisiti delineati in un Bollettino consultivo speciale emesso dal NYS OIG, Federal Register, Vol. 67, n. 169, venerdì, agosto 30, 2002. Il bollettino fornisce una "linea chiara" sul fare regali. Qualsiasi CCO/HH che voglia offrire regali dovrebbe consultare il proprio consulente legale per un'analisi completa dei fatti e delle circostanze.  

Il bollettino è consultabile a pagina 55855 al seguente link:    

https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2002-08-30/pdf/FR-2002-08-30.pdf 

18 NYCRR 515.2(5) "Tangenti e tangenti" 515.2  

(a) Generale. Una pratica inaccettabile è la condotta di una persona che è contraria a:

(5) Tangenti e tangenti: a meno che lo sconto o la riduzione del prezzo non siano comunicati al cliente e al dipartimento e riportati in un reclamo, o un pagamento sia effettuato in base a un rapporto valido tra datore di lavoro e dipendente, le seguenti attività sono pratiche inaccettabili:

(i) Sollecitare o ricevere, direttamente o indirettamente, qualsiasi pagamento

(comprese eventuali tangenti, tangenti, commissioni di segnalazione, sconti o sconti), sia in contanti che in natura, in cambio della segnalazione di un cliente a una persona per qualsiasi assistenza medica, servizio o fornitura per i quali è richiesto il pagamento nell'ambito del programma;

(ii) Sollecitare o ricevere, direttamente o indirettamente, qualsiasi pagamento

(comprese eventuali tangenti, tangenti, commissioni di segnalazione, sconti o sconti), sia in contanti che in natura, in cambio dell'acquisto, del leasing, dell'ordine o della raccomandazione di qualsiasi cura, servizio o fornitura medica per la quale è richiesto il pagamento nell'ambito del Programma;

(iii) Offrire o pagare, direttamente o indirettamente, qualsiasi pagamento

(comprese eventuali tangenti, tangenti, commissioni di segnalazione, sconti o sconti), sia in contanti che in natura, in cambio della segnalazione di un cliente a una persona per qualsiasi assistenza medica, servizi o forniture per i quali è richiesto il pagamento nell'ambito del programma; o

(iv) Pagare, direttamente o indirettamente, qualsiasi pagamento (comprese tangenti, tangenti, commissioni di segnalazione, sconti o sconti), sia in contanti che in natura, in cambio dell'acquisto, del leasing, dell'ordinazione o della raccomandazione di qualsiasi cura, servizio o fornitura medica per i quali è richiesto il pagamento nell'ambito del programma. 

42 U.S.C. 1320a-7b(b)

b. Retribuzioni illegali

(1) Chiunque, consapevolmente e volontariamente, solleciti o riceva un compenso (comprese tangenti, tangenti o rimborsi) direttamente o indirettamente, apertamente o segretamente, in denaro o in natura:

(A) In cambio del rinvio di un individuo a una persona per la fornitura o l'organizzazione della fornitura di qualsiasi articolo o servizio per il quale il pagamento può essere effettuato in tutto o in parte nell'ambito di un programma di assistenza sanitaria federale, o

(B) In cambio dell'acquisto, del leasing, dell'ordine, dell'organizzazione o della raccomandazione di acquisto, leasing o ordinazione di qualsiasi bene, struttura, servizio o articolo per il quale il pagamento può essere effettuato in tutto o in parte nell'ambito di un programma di assistenza sanitaria federale, sarà colpevole di un reato e, in caso di condanna, sarà multato non più di $25,000 o imprigionati per non più di cinque (5) anni, o entrambi.