Toolkit di risorse per lo sviluppo delle prestazioni: Medicaid

Panoramica

Attraversot the following sezione, links to various web pages are provided for reference. Per favoree none chet noib page indirizzos change frequently and while the addresses providedwere accurate as of xml-ph-00 if you are unable to accesss any of the web pages through the links, please refer to the main NYS Department of Health website at https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ e navigare fino alle informazioni desiderate.

Medicaid è un programma di assicurazione sanitaria amministrato dal Dipartimento della Salute (DOH) di New York State attraverso i Dipartimenti locali dei servizi sociali (LDSS)(https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm).  Medicaid fornisce una copertura sanitaria alle persone a basso reddito, ai bambini, alle persone anziane (65 anni o più), cieche e/o disabili e ad altri residenti di New York che ne hanno diritto. Medicaid paga i servizi dell'OPWDD per New Yorkers con disabilità dello sviluppo.

Idoneità a Medicaid

L'eleggibilità a Medicaid si basa su fattori finanziari e non finanziari. Poiché Medicaid è un programma basato sulle necessità, i richiedenti devono soddisfare determinati requisiti di reddito e di risorse per essere qualificati. Le categorie principali utilizzate per le persone servite dall'OPWDD e dalle sue agenzie fornitrici sono:

  • Beneficiari del reddito di sicurezza supplementare(SSI): persone che ricevono SSI e sono automaticamente idonee per Medicaid (vedere la sezione su SSI per i criteri di idoneità)
  • Relativo all'SSI: persone che non ricevono l'SSI ma sono cieche, disabili o di età pari o superiore a 65 anni e soddisfano gli standard di idoneità di Medicaid
  • Medicaid Spenddown (Excess Income Program): persone che hanno un reddito superiore a quello consentito dal programma Medicaid, ma che soddisfano altri standard di idoneità a Medicaid
  • MBI-WPD: le persone che lavorano possono essere idonee attraverso il programma Medicaid Buy-In per le persone che lavorano con disabilità (MBI-WPD), consentendo loro di guadagnare un reddito superiore ai limiti per i beneficiari di SSI o le categorie relative a SSI

Tutti questi programmi sono illustrati più avanti. Esistono requisiti standard per l'eleggibilità a Medicaid; tuttavia, esistono programmi per le persone il cui reddito o le cui risorse superano i livelli standard. Ci si aspetta che le persone facciano domanda per Medicaid anche se non sembrano avere i requisiti necessari in base al loro reddito o alle loro risorse.

Una volta che una persona o il suo rappresentante autorizzato presenta una domanda di Medicaid, deve utilizzare i fornitori iscritti a Medicaid perché Medicaid paga solo i servizi forniti da tali fornitori. Medicaid non pagherà i fornitori che non accettano Medicaid.

La tempistica delle azioni relative alle prestazioni, tra cui la richiesta di prestazioni e la segnalazione di modifiche, è fondamentale. Qualsiasi richiesta o corrispondenza da parte del distretto Medicaid deve essere indirizzata immediatamente. Se una persona diversa dalla persona stessa sta facendo domanda di Medicaid e desidera ricevere la corrispondenza o gli avvisi di Medicaid relativi al suo caso, può richiedere al DSS locale di aggiungere il proprio nome e indirizzo alla sezione "Nome associato" del caso Medicaid. 

Il personale addetto allo sviluppo delle prestazioni deve fare riferimento ai diagrammi di flusso alla fine di questa sezione, relativi alle persone senza copertura Medicaid e alle persone che hanno già Medicaid. Queste tabelle sono fornite per aiutare a determinare le azioni appropriate da intraprendere, a seconda dello status Medicaid di una persona.

Idoneità categorica: Medicaid e SSI

Nello New York State, i beneficiari del reddito previdenziale supplementare (SSI) hanno automaticamente diritto a Medicaid. Quando i beneficiari di SSI richiedono SSI, il loro caso Medicaid deve essere aperto automaticamente nel distretto appropriato. Se Medicaid non viene aperto o la persona si sta trasferendo da un altro stato, la persona o il suo rappresentante deve portare la lettera di assegnazione SSI della persona alla LDSS in modo che Medicaid possa essere aperto. Possono anche presentare una domanda di una pagina (https://www.health.ny.gov/forms/doh-5104_dd_access.pdf) con una copia della lettera.   

Sebbene l'eleggibilità a Medicaid sia automatica per i beneficiari di SSI, le persone che fanno domanda per SSI dovrebbero anche fare domanda separatamente per Medicaid, perché le richieste di SSI possono richiedere fino a 6 mesi per essere elaborate. I pagamenti SSI non sono retroattivi. I pagamenti dell'SSI iniziano solo il mese successivo all'approvazione della domanda. Medicaid, invece, può essere retroattivo per 3 mesi. Ciò significa che Medicaid può essere aperto prima dell'approvazione di una domanda di SSI, se vengono richiesti contemporaneamente. C'è anche la possibilità che una persona venga dichiarata non idonea per l'SSI, ma che abbia diritto a Medicaid; pertanto, l'attesa della decisione sull'SSI non fa che prolungare il periodo in cui una persona non ha copertura Medicaid.

Idoneità categoriale: Medicaid e cittadinanza

Nello New York State, Medicaid è disponibile per i cittadini degli Stati Uniti, i non cittadini qualificati e gli immigrati privi di documenti di età superiore ai 65 anni. La copertura di emergenza è disponibile anche per gli immigrati privi di documenti di età inferiore ai 65 anni. Sono disponibili le seguenti risorse per determinare se una persona è idonea:

Come e dove richiedere Medicaid

Mentre ogni contea di New York State ha un ufficio Medicaid (LDSS) che è generalmente responsabile della gestione di Medicaid per le persone che vivono nelle loro contee, il NYS dispone anche di un mercato online chiamato Stato della salute di New York (NYSoH). L'OPWDD gestisce un distretto Medicaid a livello statale (Distretto 98), che si occupa della copertura Medicaid per la maggior parte delle persone che vivono in programmi residenziali gestiti dallo Stato e per alcune persone che vivono in alcune strutture non profit, indipendentemente dalla contea in cui vivono. La scelta del luogo in cui fare domanda dipende da diversi criteri. Per ulteriori informazioni, consultare le sezioni seguenti.

Se la persona non riceve l'SSI, la persona o il suo rappresentante autorizzato deve presentare una domanda al distretto Medicaid competente per ottenere Medicaid. Se una persona fa domanda per l'SSI, è consigliabile che faccia contemporaneamente domanda per Medicaid, poiché quest'ultimo può essere retroattivo di 3 mesi se la persona è idonea. Esiste anche la possibilità che una persona non sia eleggibile per l'SSI, ma sia eleggibile per Medicaid. Medicaid coprirà anche le fatture mediche dei 3 mesi precedenti la data della richiesta di Medicaid, se tali fatture:

  • sono necessari dal punto di vista medico; e
  • sono per servizi e per importi coperti da Medicaid; e
  • provengono da fornitori iscritti a Medicaid.   

Stato della salute di New York (NYSoH)

Le persone che ricevono, o desiderano ricevere, servizi residenziali devono richiedere la copertura presso l'LDSS (vedi sotto) e non attraverso il NYSoH.

Stato della salute di New York New York Stateè il mercato online delle assicurazioni sanitarie, che consente ai residenti dello Stato di New York di acquistare piani di assicurazione sanitaria, fare domanda di copertura e determinare l'idoneità a ricevere un sussidio, chiamato credito d'imposta anticipato sui premi (APTC), per compensare il costo dell'acquisto dell'assicurazione attraverso il mercato. Il NYSoH determinerà anche l'ammissibilità a Medicaid.

Le persone che non necessitano di servizi residenziali dell'OPWDD possono richiedere la copertura assicurativa sanitaria, compreso Medicaid, online tramite il NYSoH all'indirizzo: https://nystateofhealth.ny.gov/. L'assistenza è disponibile chiamando il numero 1-855-355-5777, oppure contattando un assistente personale (IPA), un consulente certificato (CAC) o un navigatore. Gli IPA, i CAC e i Navigator sono formati e certificati per assistere le persone e le piccole imprese nel processo di candidatura online. Gli IPA e i navigatori sono disponibili in comode sedi comunitarie in ogni contea, mentre i CAC possono lavorare per enti come ospedali, cliniche, fornitori o piani sanitari.

Per trovare assistenza di persona:

https://nystateofhealth.ny.gov/agent/hx_brokerSearch?fromPage=INDIVIDUAL.

Distretto di responsabilità

Per le persone con disabilità, il grafico seguente mostra quando Medicaid è di competenza del Distretto 98 dell'OPWDD e quando è di competenza dell'LDSS. Ciò si basa sulla sistemazione abitativa e sullo stato del capitolo 621.

Le persone ammissibili al capitolo 621 hanno almeno cinque anni di degenza continuativa in una struttura statale (ad esempio, un centro di sviluppo o un centro psichiatrico) a partire dal 29 giugno 1969. Lo stato di ricovero è definito come uno stato residenziale senza dimissioni o rilascio dalla struttura/dai centri per un periodo di 90 giorni o più.

Distretto Medicaid responsabile

Sistemazione abitativaCapitolo 621Non capitolo 621
A casa (da soli o con altri)LDSSLDSS

 

Residenze gestite dallo StatoCapitolo 621Non capitolo 621
Assistenza alle famiglie (SOFC)OPWDD (98)OPWDD (98)
Struttura di cura intermedia (SOICF)OPWDD (98)LDSS
Piccola unità residenziale (SRU)OPWDD (98)OPWDD (98)
Centro di sviluppo (CC)OPWDD (98)OPWDD (98)
Alternativa residenziale individualizzata (SOIRA))OPWDD (98)LDSS
SOIRA convertito da SOICFOPWDD (98)LDSS*

 

Residenze gestite da volontariCapitolo 621Non capitolo 621
Assistenza alle famiglie (ASFC)OPWDD (98)OPWDD (98)
Struttura di assistenza intermedia (VOICF)OPWDD (98)LDSS
Alternativa residenziale individualizzata (VOIRA) o Residenza comunitaria (VOCR) LDSSLDSS
VOIRA convertito da un VOCRLDSSLDSS
VOIRA/VOCR convertito da un VOICF LDSS*LDSS
VOIRA convertita da SOIRALDSS*LDSS

*Si noti che in alcuni casi le persone che risiedevano in residenze convertite al momento della conversione, pur non essendo eleggibili al Capitolo 621, sono a carico del Distretto 98 finché non si trasferiscono in un'altra residenza. Si tratta di un numero limitato di persone e qualsiasi domanda sullo status del Capitolo 621 deve essere rivolta al locale Financial Benefits & Entitlements Assistance & Management (FBEAM).

Per fare domanda al Distretto 98 Medicaid dell'OPWDD, contattare l'OPWDD Financial Benefits & Entitlements Assistance & Management (FBEAM) in una delle nove sedi dello Stato.

Dipartimento locale dei servizi sociali (LDSS)

Le seguenti persone devono rivolgersi al proprio Dipartimento locale dei servizi sociali (LDSS):

  • Persone di età pari o superiore a 65 anni, quando l'età è una condizione di eleggibilità;
  • Persone la cui idoneità si basa sull'essere ciechi o disabili;
  • Persone che necessitano di una copertura per i servizi di assistenza a lungo termine su base comunitaria (CBLTC), comprese le persone che necessitano di servizi di assistenza personale (PCS) o di servizi di assistenza personale diretta al consumatore (CDPAS);
  • Gli iscritti al programma Medicare Savings Program (MSP);
  • Medicaid Buy-In per i lavoratori disabili (MBI-WPD);
  • Ex giovani in affidamento;
  • Residenti di case per adulti e case di cura;
  • Residenti non idonei alla 621 di centri di trattamento residenziali/residenze comunitarie gestiti dall'OPWDD o dall'Office of Mental Health (OMH); e
  • Donne in gravidanza
SSI - Moduli di richiesta correlati

Tutti i richiedenti Medicaid che fanno domanda attraverso il distretto locale o attraverso il Distretto 98 dell'OPWDD devono utilizzare il modulo di richiesta di Medicaid. Domanda di accesso all'assistenza sanitaria di New York (DOH-4220) . Inoltre, le persone che richiedono servizi HCBS Waiver e le persone che necessitano di assistenza in una Intermediate Care Facility (ICF) o in un Developmental Center (DC) devono presentare anche il modulo di richiesta di assistenza. Accedi al supplemento A per l'assistenza sanitaria di New York (DOH-5178A).

Le persone che richiedono i servizi HCBS Waiver devono fornire la documentazione del loro corrente risorse. Per l'assistenza in ICF/DC, le persone devono fornire la documentazione delle loro risorse per i 60 mesi precedenti la data della domanda.

Per aiutare le persone a completare la domanda di accesso a NY e a fornire la documentazione necessaria, sono disponibili i seguenti materiali:

Tipi di copertura Medicaid

È importante richiedere il tipo di copertura che pagherà i servizi di cui la persona ha bisogno e includere tutta la documentazione necessaria per evitare ritardi nell'elaborazione della domanda. 

Persone residenti in strutture istituzionali 

La copertura completa (codice di copertura Medicaid 01) è necessaria per le persone che ricevono servizi OPWDD in contesti istituzionali e richiede la documentazione delle risorse negli ultimi 60 mesi. I contesti istituzionali comprendono strutture di assistenza intermedia per persone con disabilità intellettiva (ICF/IID), strutture infermieristiche (NF), centri per lo sviluppo (DC) e piccole unità residenziali (SRU). La copertura completa copre tutti i servizi e le forniture coperti da Medicaid.

Persone residenti in comunità

Le persone che risiedono in comunità devono richiedere Community Coverage with Community-Based Long-Term Care (codice di copertura Medicaid 19 o 21). Questo tipo di copertura paga tutte le cure e i servizi coperti da Medicaid, tra cui l'assistenza sanitaria diurna per adulti, l'assistenza alla persona, l'assistenza infermieristica privata, il programma di vita assistita, i servizi OPWDD HCBS Waiver e il Care Management.  Per questo tipo di copertura, le persone devono documentare il valore delle loro risorse attuali al momento della richiesta iniziale. Questo tipo di copertura non copre i servizi di assistenza a lungo termine in strutture di cura ed equivalenti, né i servizi forniti in un ICF/IID. Le persone con un reddito conteggiabile in eccesso avranno una spesa e il codice di copertura Medicaid sarà 21.

Nota:  Copertura comunitaria senza Assistenza a lungo termine (codice di copertura Medicaid 20 o 22) non copre i servizi forniti in un ICF/IID o i servizi OPWDD HCBS Waiver e non è quindi appropriato per le persone che richiedono i servizi OPWDD. Il codice di copertura Medicaid 22 indica che la persona ha una spesa.

Se il distretto Medicaid assegna a una persona iscritta all'OPWDD HCBS Waiver una copertura comunitaria senza assistenza a lungo termine (codice di copertura Medicaid 20 o 22), la persona o il suo rappresentante deve richiedere all'indirizzo che il tipo di copertura venga modificato in copertura comunitaria con assistenza a lungo termine su base comunitaria (codice di copertura Medicaid 19 o 21).

Trasferimento di beni in Medicaid

Quando il distretto Medicaid esamina il tipo di copertura di cui una persona ha bisogno, prende in considerazione le risorse della persona stessa. Se la persona ha trasferito risorse non esenti per un valore inferiore a quello di mercato, si parla di "trasferimento di beni". Medicaid presume che la persona abbia trasferito le proprie risorse per avere diritto a Medicaid. Un trasferimento volontario di beni è vietato se effettuato fino a 60 mesi prima della data di richiesta di Medicaid o in qualsiasi momento successivo alla data di richiesta.

Quando un richiedente Medicaid effettua un trasferimento vietato ma è altrimenti idoneo a ricevere Medicaid, viene imposto un periodo di penalità. Durante questo periodo di penalizzazione, il richiedente non può beneficiare delle seguenti cure e servizi:

  • Servizi di assistenza infermieristica
  • Servizi ICF/IID
  • Un livello di assistenza fornito in un ospedale equivalente ai servizi di una struttura di assistenza.

Il periodo di penalità inizia il primo del mese successivo a quello in cui sono stati trasferiti i beni o alla data in cui la persona riceve i servizi della struttura di assistenza, se successiva. La durata del periodo di penalizzazione viene calcolata dividendo il valore totale non compensato dei beni trasferiti per la tariffa regionale media per i servizi di assistenza sanitaria nella regione. Se il valore non compensato dei beni trasferiti è inferiore alla tariffa regionale o se il periodo di penalità risulta in un mese parziale di penalità, tale importo sarà dovuto al fornitore di servizi.

Le disposizioni sul trasferimento non si applicano alle persone che richiedono o ricevono servizi Waiver HCBS.

Interviste faccia a faccia

Le persone non sono tenute a presentarsi a un colloquio faccia a faccia quando fanno domanda per Medicaid, ma possono chiedere assistenza per la domanda all'ufficio competente. LDSS o il locale FBEAM.

Processo di accettazione

Dopo la presentazione della domanda, il distretto Medicaid stabilirà se la persona è idonea e invierà una lettera di notifica dell'accettazione o del rifiuto entro 45 giorni dalla data della domanda. Se è necessario un accertamento della disabilità, possono essere necessari fino a 90 giorni per determinare l'idoneità.

Idoneità finanziaria a Medicaid: Reddito e risorse

Per le determinazioni dell'idoneità a Medicaid tramite il Distretto 98 e LDSS, tutti i redditi, sia guadagnati che non guadagnati, vengono esaminati per determinare se sono disponibili e conteggiabili. Certo 

I tipi di reddito o una parte di un determinato reddito possono essere trascurati nella determinazione della parte "conteggiabile". Il reddito conteggiabile viene confrontato con il livello di reddito Medicaid per il luogo in cui risiede la persona (ad esempio, in una casa famiglia, in un appartamento, in una casa di cura familiare, ecc.). Se un importo di reddito contabile è superiore al livello di reddito appropriato, tale importo in eccesso è considerato disponibile per coprire il costo delle cure mediche (spesa).

Gli scarti sono porzioni di reddito (sia guadagnato che non guadagnato) che vengono "ignorate" o escluse dal reddito di un individuo ai fini della determinazione dell'idoneità a Medicaid. In particolare, i primi 20 dollari di reddito non guadagnato vengono ignorati e vengono definiti "esclusione generale del reddito". Se un individuo non ha redditi non percepiti o ha redditi non percepiti inferiori a 20,00 dollari al mese, l'esclusione generale del reddito o una parte di esso viene applicata al suo reddito da lavoro. Inoltre, al reddito da lavoro viene applicato uno scarto di 65,00 dollari (per un totale di 85,00 dollari di scarto). Infine, la metà del reddito da lavoro rimanente viene esclusa o esclusa per ottenere il reddito netto mensile dell'individuo. L'importo netto finale è considerato "conteggiabile" per determinare l'idoneità a Medicaid.

Il reddito direttamente dirottato verso un trust per esigenze supplementari o un trust in pool non è considerato reddito da Medicaid. Anche il reddito ricevuto e poi conferito al trust non viene conteggiato come reddito. Tuttavia, i beni del trust distribuiti all'individuo sono conteggiati come reddito.

Le risorse vengono esaminate per determinarne la disponibilità e il valore a partire dal primo giorno di ogni mese per il quale un individuo richiede o riceve la copertura Medicaid. Il tipo di risorsa determina se è numerabile. Non tutte le risorse disponibili vengono conteggiate e, come SSI, alcune risorse non vengono prese in considerazione nel determinare le risorse numerabili dell'individuo.  Per ulteriori informazioni sulle risorse ignorate, vedere:

https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/reference/mrg/resindex.pdf, Sezioni 382-388

Le risorse conteggiabili vengono confrontate con il livello di risorse applicabile per determinare l'idoneità a Medicaid.

Il livello di risorse Medicaid è di $ 30,182, a partire dal 1° gennaio 2023. I livelli più recenti sono pubblicati all'indirizzo: Come richiedere NY Medicaid nelle FAQ di Medicaid.

Se una persona è sposata, possono essere presi in considerazione anche il reddito e le risorse del coniuge. Se la persona ha meno di 18 anni e non è iscritta/iscrivibile all'OPWDD HCBS Waiver, verranno presi in considerazione anche il reddito e le risorse dei genitori.

Verifica delle risorse

Lo Stato di New York verificherà le informazioni sulle risorse attraverso un sistema elettronico di verifica delle risorse (AVS) come parte del processo di richiesta. Le persone o i loro rappresentanti devono autorizzare l'uso del sistema AVS quando firmano la domanda o la ricertificazione Medicaid. La mancata autorizzazione all'AVS può comportare il rifiuto di Medicaid. Se l'individuo non è in grado di fornire il consenso e di firmare, un rappresentante può attestare l'incapacità dell'individuo e fornire un'attestazione o una documentazione delle sue risorse (invece di utilizzare l'AVS). 

Se un richiedente non segnala una risorsa e la scopre attraverso l'AVS, Medicaid chiederà al richiedente di verificare. Medicaid utilizzerà l'importo più alto (dal richiedente o dall'AVS) quando metterà a bilancio la risorsa. La mancata risposta alle richieste di Medicaid può comportare il rifiuto della domanda di Medicaid o la chiusura del caso.

Un fondo pensione di proprietà di un individuo è una risorsa conteggiabile solo se l'individuo non ha diritto a pagamenti periodici ma può ritirare qualsiasi fondo. Il valore della risorsa è la somma di denaro che l'individuo può attualmente prelevare. Se è prevista una penale per il prelievo anticipato, il valore della risorsa è l'importo disponibile dopo la deduzione della penale. Eventuali imposte sul reddito non sono deducibili nel determinare il valore delle risorse. Se l'individuo riceve pagamenti periodici, il fondo pensione non è una risorsa conteggiabile. I pagamenti periodici sono invece considerati un reddito nel mese in cui vengono percepiti.

Budgeting delle entrate

I distretti locali dei servizi sociali utilizzano un processo di budgeting per determinare il valore conteggiabile del reddito di un richiedente. Il bilancio varia in base alla categoria Medicaid dell'individuo. La seguente metodologia di budgeting si applica alle persone che beneficiano di Medicaid attraverso la categoria SSI-Related (ovvero persone di età pari o superiore a 65 anni, non vedenti o con disabilità) e il Medicaid Buy-In Program for Working People with Disabilities. Sebbene la metodologia di budgeting sia la stessa, le persone che partecipano al programma Medicaid Buy-In per i lavoratori disabili non possono spendere il loro reddito in eccesso per qualificarsi per il programma.

  1. Calcolare il reddito non guadagnato conteggiabile dell'individuo:
    1. Dedurre il disprezzo del reddito generale di $ 20.00 dal reddito non guadagnato dell'individuo. Se il reddito non guadagnato è inferiore a $ 20,00, il resto dell'esclusione viene sottratto come prima deduzione dal reddito da lavoro (vedi Passaggio 2.a. di seguito). Questa inosservanza del reddito generale non è applicabile per una persona in un DC, ICF/IID, SRU o casa di cura.
    2. Dedurre i premi dell'assicurazione sanitaria se pagati da redditi non percepiti.
    3. Se il premio dell'assicurazione sanitaria è superiore all'importo del reddito non percepito rimanente dopo il passaggio 1, il saldo dell'importo del premio dell'assicurazione sanitaria viene sottratto dal reddito da lavoro. Fare riferimento al punto 2.g.
  2. Calcolare il reddito da lavoro conteggiabile dell'individuo:
    1. Se non è stato possibile applicare l'intero scarto di $20,00 al reddito non percepito dell'individuo (punto 1.a.), dedurre il saldo dello scarto di $20,00 dal reddito mensile lordo totale. Si ricorda che questa esclusione non è applicabile alle persone ricoverate in DC, ICF/IID, SRU o case di cura.
    2. Sottrarre i 65,00 dollari di esclusione dal reddito mensile lordo rimanente.
    3. Se l'individuo ha spese di lavoro legate alla perdita di valore (IRWE https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm# ), dedurle dopo $ 65.00.
    4. Dedurre la metà del reddito da lavoro rimanente anche come esclusione del reddito da lavoro.
    5. Se l'individuo ha spese di lavoro alla cieca (BWE) (https://www.ssa.gov/redbook/eng/blindrules.htm#), dedurre quelli dopo la deduzione della metà.
    6. Se l'individuo ha un Piano per il raggiungimento dell'autosostegno (PASS) approvato, (https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm#), dedurre l'importo depositato sul conto PASS.
    7. Se l'individuo ha premi di assicurazione sanitaria che non sono stati completamente dedotti dal reddito non guadagnato, dedurli.
  3. Sommare il reddito non guadagnato conteggiabile e il reddito guadagnato conteggiabile per calcolare il reddito mensile totale conteggiabile dell'individuo.
  4. Confrontare il reddito mensile totale conteggiabile dell'individuo con il livello di reddito Medicaid applicabile.

Per una persona affetta da SSI, l'importo che supera il livello di reddito Medicaid è l'importo di spesa mensile. Se una persona affetta da SSI ha un reddito da lavoro, potrebbe voler valutare l'ammissibilità al programma Medicaid Buy-In for Working People with Disabilities, che consente alle persone di mantenere la copertura Medicaid a livelli di reddito più elevati.

Programma Medicaid per il reddito in eccesso (programma di spesa o di reddito in eccesso)

Le persone legate all'SSI (cioè di età pari o superiore a 65 anni, cieche o disabili) che non hanno diritto alla copertura Medicaid perché il loro reddito è superiore al livello Medicaid per la loro situazione residenziale, devono avere l'opportunità di ottenere la copertura con una riduzione della spesa. Per qualificarsi, le spese mediche dell'individuo devono essere pari o superiori all'importo del suo "reddito in eccesso".

Per reddito in eccesso si intende la parte di reddito mensile totale conteggiabile che supera il livello Medicaid per la situazione di vita della persona. Per partecipare, l'individuo paga l'importo del suo reddito in eccesso (o sostiene spese pari o superiori all'importo del suo reddito in eccesso), per il costo delle spese mediche ogni mese. In questo modo il reddito si riduce effettivamente al livello Medicaid e Medicaid paga le spese mediche coperte rimanenti durante quel mese.

Medicaid utilizza un periodo contabile di 6 mesi per calcolare il reddito in eccesso di un individuo. Durante questo periodo, la persona deve essere considerata provvisoriamente idonea a ricevere Medicaid. La copertura può essere autorizzata da 1 a 6 mesi di questo periodo.

Quando viene notificata una situazione di reddito eccessivo, l'individuo, il suo rappresentante o il suo care manager devono sviluppare un piano per garantire che il requisito di spesa mensile dell'individuo sia soddisfatto e che l'LDSS sia informato il prima possibile nel corso del mese. Potrebbe essere necessario contattare l'LDSS per assicurarsi che la copertura sia effettiva. Quando le spese mediche dell'individuo non raggiungono o superano l'importo di spesa, l'individuo rimane provvisoriamente idoneo a Medicaid, ma la copertura non è autorizzata e i servizi non vengono pagati.

Le spese mediche che possono essere applicate alla spesa sono le seguenti:

  • Qualsiasi servizio fatturabile Medicaid fornito dall'OPWDD o da un'agenzia non profit per il quale esiste una tariffa o un compenso, ad esempio servizi di coordinamento dell'assistenza, waiver, cliniche e trattamenti diurni (i servizi waiver possono essere utilizzati ai fini della spesa solo se l'individuo è iscritto all'HCBS Waiver).
  • Spese mediche o dentistiche o pagamenti effettuati a medici, terapisti, infermieri, assistenti personali e assistenti sanitari a domicilio (come richiesto da un medico)
  • Spese di trasporto ragionevoli per ottenere i servizi medici necessari.
  • Fatture per farmaci con prescrizione
  • Pagamenti effettuati per forniture chirurgiche, attrezzature mediche, dispositivi protesici, apparecchi acustici e occhiali (come ordinato da un medico)
  • Spese per servizi chiropratici (e altri servizi medici non coperti)
  • I costi di alcuni farmaci da banco e di forniture mediche come bende e medicazioni, se ordinati dal medico e/o necessari dal punto di vista medico.

Per evitare una riduzione completa della spesa, vedere le sezioni seguenti sul buy-in di Medicaid per i lavoratori con disabilità, sul budget DAC (Disabled Adult Child) o utilizzare un trust per esigenze supplementari o un trust in pool per eliminare o ridurre l'importo del reddito.

Gli individui possono scegliere di soddisfare la spesa in uno dei due modi seguenti:

  • Sostenendo spese mediche pari o superiori al reddito in eccesso: Un individuo può diventare idoneo per Medicaid per cure e servizi ambulatoriali in qualsiasi mese in cui ha fatture mediche uguali o superiori all'importo della spesa mensile se invia tali fatture all'ufficio distrettuale Medicaid. Quando una persona presenta fatture mediche pagate o non pagate pari o superiori al reddito mensile in eccesso, può ricevere la copertura Medicaid per tutti gli altri servizi ambulatoriali idonei per quel mese. In questo caso, la copertura ambulatoriale viene fornita su base mensile.

    Un individuo può diventare idoneo per la copertura Medicaid completa (ospedaliera e ambulatoriale) per 6 mesi se sostiene o paga spese mediche pari al totale di 6 mesi di reddito mensile in eccesso e presenta tali fatture all'ufficio Medicaid.

    Le spese mediche devono essere sostenute per essere applicate a una riduzione. L'individuo può fornire una combinazione di fatture (pagate o non pagate) al distretto Medicaid per applicare le fatture appropriate al proprio reddito in eccesso. Le spese sostenute per i servizi medici e di riparazione necessari riconosciuti ai sensi della legge statale, coperte o meno da Medicaid, possono essere dedotte dal reddito.
  • Pagando in anticipo il reddito in eccesso direttamente al distretto Medicaid:  Questo si chiama Pay-In Program ed è simile all'acquisto di un'assicurazione sanitaria. Per ottenere la copertura, l'individuo paga in anticipo il proprio reddito mensile in eccesso al distretto Medicaid. L'individuo può scegliere di pagare in anticipo per periodi da 1 a 6 mesi. Per periodi di pagamento inferiori a 6 mesi, la copertura ambulatoriale è autorizzata per un mese solo dopo che il pagamento è stato effettuato per il mese. Se l'individuo paga il reddito totale in eccesso per un periodo di 6 mesi, viene fornita una copertura Medicaid completa per quel periodo.

Per stabilire un accordo di spesa efficace per un individuo, occorre considerare quanto segue:

  • Se l'individuo ha spese mediche sufficienti che possono essere applicate alla spesa e se tali servizi sono forniti dall'OPWDD, da un'agenzia no-profit e/o da un altro fornitore.
  • A chi deve essere effettuato il pagamento della spesa (ad esempio, a uno o più fornitori di servizi, all'OPWDD e/o al distretto Medicaid locale).
  • Se soddisfare il requisito di spesa utilizzando il programma di spesa o partecipando al programma Pay-In (vedi sopra).

Esempi di Spenddown possono essere trovati all'indirizzo: Esempi di calcolo

 

Medicaid Buy-In per i lavoratori disabili (MBI-WPD)

Il programma MBI-WPD è progettato per incoraggiare le persone con disabilità a iniziare a lavorare, a tornare al lavoro o a guadagnare di più. Garantisce che i lavoratori disabili idonei possano mantenere o ottenere la copertura Medicaid per i servizi di cui hanno bisogno. Al momento della richiesta di Medicaid, i lavoratori riceveranno una spiegazione del programma MBI-WPD dall'LDSS di competenza. Le persone che hanno iniziato a lavorare dopo l'ultimo rinnovo riceveranno una spiegazione del programma MBI-WPD al momento della ricertificazione. Questi avvisi li aiuteranno a prendere una decisione informata sulla partecipazione al programma MBI-WPD.

 

Per le FAQ, un kit di strumenti e un'auto-intervista per verificare se una persona è idonea, si veda Spiegazione del programma Medicaid Buy-In per i lavoratori disabili:

https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/docs/working_people_with_disabilities.pdf.

 

Una persona può essere idonea a partecipare al programma MBI-WPD se:

  • tra i 16 e i 65 anni e
  • lavorare (e pagare le tasse) e
  • non risiedono in una casa di cura, in un ICF/IID, in un'unità residenziale di piccole dimensioni o in un centro per lo sviluppo, e
  • soddisfare la definizione di disabilità dell'Amministrazione della sicurezza sociale.

Può essere richiesto un accertamento della disabilità se non è stato completato in precedenza. Oltre a questi requisiti di idoneità, il reddito e le risorse conteggiabili di una persona devono rientrare nei limiti del programma.

 

Nell'ambito del programma MBI-WPD, le persone possono avere un reddito fino al 250% del livello di povertà federale. Questi importi possono variare annualmente. Le informazioni sul reddito e sul patrimonio attuale sono disponibili all'indirizzo: http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/.

 

Attualmente, il Ministero della Salute non riscuote alcun premio per la copertura tramite MBI-WPD. Alla fine, inizieranno a riscuotere un premio dai partecipanti al MBI-WPD con un reddito computabile compreso tra il 150% e il 250% del livello di povertà federale (FPL). Se una persona ha un reddito conteggiabile superiore al 250% dell'FPL, non può beneficiare del MBI-WPD.

Se una persona ha una copertura assicurativa sanitaria tramite il proprio datore di lavoro, dovrebbe discuterne con l'LDSS o il FBEAM locale prima di richiedere la copertura MBI-WPD. Medicaid può coprire il costo del premio dell'assicurazione sanitaria per la persona. Se la persona ha una copertura familiare, la persona deve essere consapevole del fatto che la copertura familiare non è fornita tramite MBI-WPD. La copertura per il coniuge e i figli della persona può essere disponibile tramite NYSOH, la borsa sanitaria dello stato di New York all'indirizzo: https://nystateofhealth.ny.gov.

Tutti i partecipanti al MBI-WPD sono inizialmente iscritti al Gruppo Base. Possono essere trasferiti al gruppo di miglioramento Medicaid se sono migliorati dal punto di vista medico. La maggior parte delle persone servite dall'OPWDD e dai suoi fornitori non profit rimarrà nel Gruppo Base a causa della natura delle loro disabilità. Se una persona viene giudicata migliorata dal punto di vista medico durante una regolare revisione della disabilità (CDR), riceverà una notifica da Medicaid. I partecipanti al Medical Improvement Group devono soddisfare ulteriori requisiti del programma, tra cui lavorare almeno 40 ore al mese e guadagnare almeno il salario minimo federale.

Le persone che non sono sicure di dover fare domanda per il MBI-WPD invece di qualificarsi nella categoria correlata all'SSI con una spesa, devono contattare il distretto Medicaid locale o la FBEAM prima di fare domanda. Le persone che ricevono l'SSI non possono beneficiare del MBI-WPD perché hanno già una copertura Medicaid completa.

 

Richieste di periodo di grazia MBI-WPD

Una persona partecipante al MBI-WPD che smette temporaneamente di lavorare può ottenere un periodo di grazia per continuare a partecipare al programma, a seconda del motivo per cui smette di lavorare. I periodi di tolleranza possono essere concessi in caso di cambiamento delle condizioni mediche della persona che la rendono temporaneamente incapace di svolgere le proprie mansioni lavorative, o se ha perso il lavoro a causa di circostanze di cui non ha colpa (ad esempio, licenziamento, licenziamento a causa di problemi comportamentali legati alla disabilità della persona).

 

Alle persone possono essere concessi fino a sei mesi di periodo di grazia in un periodo di 12 mesi. Il limite di sei mesi può essere composto da più periodi di grazia, a condizione che il periodo di grazia totale non superi i sei mesi. Durante i periodi di grazia, la persona rimane idonea alla copertura Medicaid attraverso il MBI-WPD. Se una persona non torna al lavoro una volta raggiunto il limite di sei mesi, o se durante il periodo di grazia viene stabilito che non tornerà o non potrà tornare al lavoro, non potrà continuare a partecipare al MBI-WPD. Per richiedere un periodo di grazia, la persona o il suo Care Manager devono presentare una richiesta al distretto Medicaid di competenza. I moduli per la richiesta del periodo di grazia devono essere richiesti al distretto locale.

Esempi di MBI – WPD possono essere trovati qui: Esempi di calcolo per Medicaid e SSI 

Estensioni e prosecuzioni di Medicaid

Alcune persone possono mantenere la copertura Medicaid dopo aver perso il diritto all'SSI. Quando una persona cessa di ricevere l'SSI, la copertura Medicaid continua fino a quando non viene effettuata una verifica separata dell'idoneità a Medicaid. Questa determinazione deve essere completata entro la fine del mese di calendario successivo a quello in cui l'SSI è stato interrotto. Per uno di questi programmi di estensione, la persona deve continuare a soddisfare gli standard di invalidità e di risorse dell'SSI.

 

Emendamento sui sottaceti

L'emendamento Pickle consente a una persona di continuare a ricevere Medicaid se ha perso l'SSI a causa di un adeguamento del costo della vita (COLA) della previdenza sociale.

 

Per continuare a beneficiare di Medicaid in base all'emendamento Pickle, la persona deve soddisfare i seguenti criteri:

 

  • In qualsiasi momento dopo l'aprile 1977, la persona aveva diritto sia al Supplemental Security Income (SSI) che alle prestazioni di pensionamento, sopravvivenza o invalidità della Social Security (RSDI) e successivamente è diventata non ammissibile al SSI a causa dell'adeguamento del costo della vita della Social Security; e
  • La persona è attualmente idonea e riceve l'RSDI; e
  • La persona avrebbe diritto all'SSI se non si tenesse conto delle COLA della Social Security RSDI ricevute dall'ultimo mese in cui ha ricevuto sia prestazioni RSDI che SSI; e
  • La persona deve vivere in un'alternativa residenziale personalizzata (IRA), in una residenza comunitaria (CR), in una casa famiglia (FC) o a domicilio.

 

Se la persona perde l'idoneità al bilancio Pickle a causa di risorse superiori al limite SSI, l'idoneità a Pickle può essere ripristinata dopo che la persona è scesa al di sotto del limite di risorse SSI. Questa reintegrazione non ha limiti di tempo. Se la persona viene dichiarata non disabile, perderà immediatamente l'ammissibilità a Pickle.

 

L'esempio di Pickle Budgeting può essere trovato all'indirizzo: Esempi di calcolo.

 

Se la persona perde l'idoneità per il budget Pickle a causa del fatto che le sue risorse superano i limiti SSI e lavora, considera la possibilità di richiedere il Medicaid Buy-In per i lavoratori con disabilità. Se non funzionano, rivedere il gestione delle risorse di questo toolkit.

 

Il budgeting Pickle consente anche il pagamento da parte di New York State del premio Medicare Parte B della persona, che può aumentare il suo reddito netto mensile. Poiché le persone iscritte al bilancio Pickle sono automaticamente ammissibili a questo programma in quanto parte del gruppo "original buy-in", non è necessario presentare domanda. Se ciò non avviene automaticamente, fornire al distretto Medicaid competente la prova dell'eleggibilità della persona al bilancio Pickle e chiedere che venga aggiunta all'elenco di coloro per i quali New York State pagherà il premio della Parte B di Medicare.     

 

Beneficiari di sicurezza sociale con figli adulti disabili (DAC)

Le persone che perdono le prestazioni SSI a causa del ricevimento iniziale di prestazioni di sicurezza sociale sul libretto di lavoro di un genitore o di un successivo aumento delle prestazioni di sicurezza sociale possono mantenere la copertura Medicaid.

 

Per avere diritto a Medicaid come DAC, devono essere vere tutte le seguenti condizioni per la persona:

  • Avere almeno 18 anni
  • Sono stati idonei per l'SSI sulla base della cecità o della disabilità
  • Essere diventati ciechi o disabili prima dei 22 anni
  • Hanno perso l'SSI a partire dal 1° luglio 1987 a causa di un diritto iniziale o di un aumento delle prestazioni SSA per figli adulti disabili.
  • Continuare a soddisfare tutti gli altri requisiti di ammissibilità all'SSI.
  • Vivere in un'alternativa residenziale personalizzata (IRA), in una residenza comunitaria (CR), in una casa famiglia (FC) o a casa propria.

 

Per una persona che perde l'idoneità all'SSI a causa del ricevimento iniziale di una prestazione DAC o di un aumento di una prestazione DAC, l'importo DAC ricevuto il mese precedente a quello in cui è cessata l'idoneità all'SSI viene utilizzato per determinare l'idoneità a Medicaid della persona. Una persona può essere reintegrata nel bilancio speciale DAC (dopo averla persa per non aver soddisfatto l'ammissibilità alle risorse SSI) in qualsiasi mese in cui la persona soddisfi nuovamente i requisiti di ammissibilità SSI.

 

Se la persona perde l'idoneità per il budget DAC a causa delle sue risorse che superano i limiti SSI e lavora, prendi in considerazione la possibilità di richiedere il Medicaid Buy-In per i lavoratori con disabilità. Se non funzionano, rivedere il gestione delle risorse di questo toolkit.

 

Il budgeting DAC consente anche il pagamento da parte di New York State del premio Medicare Parte B della persona, che può aumentare il suo reddito netto mensile. Poiché le persone iscritte al DAC sono automaticamente ammissibili a questo programma in quanto parte del gruppo "original buy-in", non è necessario presentare domanda. Se ciò non avviene automaticamente, fornire al distretto Medicaid competente la prova dell'ammissibilità della persona al budget DAC e chiedere che venga aggiunta all'elenco di coloro per i quali New York State pagherà il premio della Parte B di Medicare. 

 

Gli esempi di budgeting DAC sono disponibili all'indirizzo: Esempi di calcolo.

 

 

Sezione 1619(b): Copertura Medicaid per i lavoratori che perdono l'SSI

I beneficiari dell'SSI sono spesso preoccupati di perdere il Medicaid se entrano nel mondo del lavoro. La sezione 1619(b) della legge sulla sicurezza sociale fornisce una certa protezione a queste persone continuando la copertura Medicaid se le persone hanno perso i pagamenti SSI a causa dei guadagni. Per poter beneficiare di questa copertura Medicaid continua, una persona deve soddisfare tutti i seguenti criteri:

 

  • Sono stati eleggibili per un pagamento in contanti SSI per almeno un mese
  • Soddisfare il requisito della disabilità
  • Soddisfano comunque tutti gli altri requisiti di non disabilità per l'SSI
  • Necessità di prestazioni Medicaid per lavorare
  • Hanno un reddito lordo insufficiente a sostituire l'SSI, il Medicaid e i servizi di assistenza finanziati con fondi pubblici.

 

Un beneficiario SSI che perde i pagamenti in contanti SSI a causa di guadagni elevati può essere idoneo per Medicaid se soddisfa i requisiti 1619(b). SSA utilizza un importo soglia per misurare se i guadagni della persona sono sufficientemente elevati da sostituire i benefici SSI e Medicaid. Gli importi delle soglie sono aggiornati annualmente e sono pubblicati nel Libro rosso SSA. (https://www.ssa.gov/redbook/eng/main.htm). Una persona che perde l'idoneità 1619(b) a causa di salari elevati può richiedere che SSA calcoli una soglia personalizzata utilizzando le spese mediche effettive della persona.

 

Se le risorse di una persona 1619(b) superano il livello di risorse SSI (attualmente 2.000 dollari) per un anno o più, lo status di 1619(b) della persona termina in modo permanente e la continuazione di Medicaid termina. Se una persona non è più idonea ai sensi della 1619(b) a causa delle risorse, può fare domanda per il programma MBI-WPD.

 

Se la persona non soddisfa più il requisito della disabilità, lo status di 1619(b) cessa immediatamente. Inoltre, se risulta evidente che Medicaid non è più necessario per il lavoro della persona, lo status 1619(b) termina.

 

Le persone che ricevono Medicaid in base allo status 1619(b), come DAC e Pickle budgeting, hanno diritto al pagamento del premio Medicare Parte B da parte dello Stato di New York.

 

Ricezione dei servizi

Una volta autorizzata Medicaid, il destinatario riceverà una tessera identificativa plastificata permanente dei benefici New York State che dovrà essere presentata quando riceve servizi medici da un fornitore iscritto a Medicaid:

Carta dei vantaggi (fronte)

Carta dei vantaggi (retro)

Questa tessera fornisce al fornitore le informazioni di identificazione necessarie per verificare l'idoneità del beneficiario alla data della prestazione. Il fornitore sarà anche in grado di determinare se esiste una copertura Medicare o un'altra assicurazione sanitaria che potrebbe essere disponibile per pagare il servizio. Poiché Medicaid è il pagatore di ultima istanza, è necessario ricorrere ad altre fonti di copertura prima di fatturare il servizio a Medicaid.

 

La carta contiene il numero identificativo di una persona, comunemente chiamato CIN. Questo e il numero del caso sono informazioni che consentono l'identificazione personale e devono essere rilasciate solo a coloro che hanno una necessità verificata delle informazioni relative all'HIPAA.

 

Perdita della tessera Medicaid

Per ordinare una nuova tessera di identificazione dei benefici per il cliente Medicaid, se il Medicaid della persona è gestito dallo New York State , contattare il call center al numero (855) 355-5777. Se il Medicaid della persona è tramite il dipartimento locale dei servizi sociali (LDSS) (https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm), telefonare o recarsi presso tale ufficio.

 

A New York City, chiama il 311 per raggiungere l'HRA di New York o chiama la linea di assistenza Medicaid dell'HRA al numero (888) 692-6116 per sostituire una tessera Medicaid. C'è anche un modulo di richiesta online: https://portal.311.nyc.gov/article/?kanumber=KA-02340.

 

Quando viene rilasciata una nuova carta CBIC a una persona, tutte le carte rilasciate in precedenza vengono invalidate.

 

Servizi fuori dallo Stato

La copertura Medicaid può essere disponibile per i servizi necessari al di fuori del sito New York State se il fornitore esterno è anche un fornitore di New York State Medicaid. Prima di recarsi all'estero, il beneficiario di Medicaid o il suo rappresentante devono chiedere ai fornitori di servizi medici che desiderano utilizzare se questi accettano New York State Medicaid. Se il fornitore non accetta NYS Medicaid, ma desidera farlo, può registrarsi all'indirizzo:

https://www.emedny.org/info/providerenrollment/.

 

Trasporti

Le richieste di approvazione preventiva devono essere presentate al fornitore di servizi di trasporto a contratto del Dipartimento della Salute del NYS (DOH) https://www.medanswering.com/.

Questo non si applica ai programmi o alle residenze che hanno il trasporto incluso nella loro tariffa (ad esempio, IRA, CR, DC, ICF/IDD), a meno che non si tratti di un trasporto d'emergenza o che un medico ordini un trasporto speciale; in questi casi, è necessario ottenere l'approvazione preventiva affinché Medicaid paghi la richiesta di trasporto.

Mantenimento dell'idoneità

Ricertificazione/Rinnovo

La copertura Medicaid per una persona non idonea in quanto beneficiaria di SSI deve essere ricertificata almeno annualmente. Alcune persone saranno automaticamente ricertificate in base ai criteri stabiliti dal Dipartimento della Salute. Se non ha diritto a una rettifica automatica, la persona o il suo rappresentante autorizzato deve compilare un modulo di ricertificazione e fornire tutta la documentazione richiesta.

 

Alcune persone non sono tenute a fornire la documentazione per il rinnovo di Medicaid. I beneficiari legati all'SSI iscritti all'HCBS Waiver che sono autorizzati alla Community Coverage with Community Based Long-Term Care non sono tenuti a fornire la documentazione, ma devono attestare i cambiamenti di reddito, risorse e residenza al momento del rinnovo di Medicaid.

 

È disponibile un modulo semplificato per il rinnovo di Medicaid e una procedura di invio per posta. Il modulo di rinnovo Medicaid (ricertificazione) generato dal computer viene inviato al beneficiario e/o al rappresentante autorizzato con una lettera di accompagnamento per avvisare la persona della scadenza della copertura. La lettera spiega la necessità di restituire il modulo di rinnovo compilato con le informazioni aggiornate e la documentazione, se richiesta, all'LDSS competente. È in uso anche una versione cartacea del rinnovo.

 

È indispensabile rispondere a qualsiasi richiesta di ricertificazione Medicaid prima della scadenza indicata sul modulo. La mancata risposta può comportare la cessazione della copertura Medicaid della persona.

 

Segnalazione delle modifiche al distretto Medicaid

La persona o il suo rappresentante autorizzato devono notificare al distretto Medicaid i cambiamenti che potrebbero influire sull'idoneità o sulla copertura Medicaid. La variazione deve essere comunicata entro dieci giorni dalla fine del mese in cui si è verificata. La segnalazione deve contenere il nome del segnalante, il nome, il CIN e il numero di pratica della persona, i fatti relativi alla modifica e la data della modifica.

 

Di seguito sono riportati alcuni esempi di modifiche che la persona o il rappresentante devono segnalare:

  • Cambio di indirizzo
  • Cambiamento della sistemazione abitativa
  • Variazione del reddito
  • Variazione delle risorse
  • Variazione di altre assicurazioni sanitarie
  • Morte di una persona
  • Decesso del coniuge o di un componente del nucleo familiare della persona
  • Cambiamento di stato civile
  • Cambiamento della cittadinanza o dello stato di immigrazione
  • Variazione dell'aiuto alle spese di vita da parte di amici o parenti
  • Ammissione o dimissione da un istituto (ospedale, casa di cura, prigione o carcere)
  • Assenza dallo Stato per più di 30 giorni consecutivi
  • Miglioramento medico o altra modifica della condizione invalidante
  • Ritorno, perdita o pensionamento dal lavoro
  • Cambiamento in un IRWE
  • Modifica di un nome associato

 

Trasferimenti da contea a contea (Luberto)

Quando una persona si trasferisce da una contea a un'altra, la contea di invio (contea da in cui la persona si trasferisce) continua la copertura Medicaid per un mese intero dopo il mese in cui viene notificata dal beneficiario Medicaid del trasferimento. La contea ricevente (contea a cui la persona si trasferisce) apre la copertura Medicaid in base al periodo di autorizzazione esistente nella contea originaria (di solito 12 mesi). La contea ricevente mantiene aperta la copertura Medicaid fino alla successiva ricertificazione Medicaid programmata della persona o per un minimo di quattro mesi.

 

Per poter applicare questa politica, i beneficiari di Medicaid devono notificare per iscritto il trasferimento e il nuovo indirizzo alla contea di provenienza.  La polizza non si applica a quanto segue:

  • I beneficiari del Supplemental Security Income (esiste un processo automatizzato per trasferire la copertura alla contea ricevente).
  • Persone che si spostano da un contesto di assistenza cronica (ad esempio, ICF/IDD, ospedale, centro psichiatrico o casa di cura).
  • Persone inserite in una residenza in cui l'OPWDD (Distretto 98) o l'OMH (Distretto 97) è il distretto Medicaid

 

Le persone che rientrano in queste due ultime categorie potrebbero dover presentare una nuova domanda al distretto ricevente, che dovrà contattare per iscritto per ulteriori informazioni.

 

Passaggio dal NYSoH al distretto locale

I bambini che beneficiano di un waiver HCBS dell'OPWDD devono far passare i loro casi Medicaid dal NYSoH al distretto locale. In questo modo si eviteranno le interruzioni o le modifiche automatiche del loro caso, che potrebbero influire anche sui loro servizi HCBS waiver. Le transizioni possono essere effettuate contattando il Team di transizione del Dipartimento della Salute del NYS all'indirizzo [email protected], e fornendo le seguenti informazioni:

 

  • Nome della persona
  • DATA DI NASCITA
  • CIN
  • Numero del conto o del caso
  • Tipo di servizio waiver
  • Documentazione Waiver HCBS

 

La documentazione relativa all'HCBS Waiver può essere una comunicazione di decisione o una lettera di presentazione da parte dell'FBEAM o una comunicazione scritta del DDRO che attesta che la persona è un richiedente di HCBS waiver che richiede servizi specifici e che ha una domanda di HCBS waiver completata in attesa di approvazione da parte di Medicaid.

Rifiuto di Medicaid, chiusura del caso o riduzione delle prestazioni

Se una persona non è d'accordo con il rifiuto della domanda, la cessazione della copertura o la riduzione delle prestazioni, ha il diritto di presentare ricorso. Il richiedente può richiedere una conferenza locale, un'audizione o entrambe.

 

Lo scopo di una conferenza locale è quello di esaminare le informazioni fornite, discutere le basi della decisione, rispondere alle domande e cercare di risolvere eventuali malintesi. Se l'operatore stabilisce che è stata presa una decisione errata, viene preparata e consegnata al richiedente una comunicazione corretta e vengono intraprese le azioni necessarie per attivare o correggere la copertura Medicaid della persona.

 

Se è necessaria un'audizione, la richiesta deve essere presentata entro 60 giorni dalla data di notifica dell'avviso di decisione. Se la richiesta non viene ricevuta dal DOH entro la scadenza, il DOH può decidere di non ascoltare il reclamo. Se la richiesta di audizione viene presentata prima dell'entrata in vigore dell'avviso di decisione (entro 10 giorni), la copertura Medicaid, se già in atto, deve essere mantenuta invariata fino all'emissione della decisione di audizione.

Richiesta di un'audizione equa

Le persone possono chiedere un'udienza equa 

  • Chiamando il numero verde nazionale: (800) 342-3334
  • Fax: (518) 473-6735
  • Online su: https://otda.ny.gov/hearings/request/#online
  • Scrivendo a: Sezione "Fair Hearing", Ufficio dello Stato di New York per l'assistenza temporanea e alla disabilità, casella postale 1930, Albany, New York 12201.

 

Ulteriori informazioni sulle udienze equo-solidali sono disponibili all'indirizzo: https: //fairhearinghelpny.org/

Medicaid Managed Care

L'assistenza gestita è un sistema di assistenza sanitaria che coordina la fornitura, la qualità e il costo delle cure per i propri iscritti. Quando una persona si iscrive a un piano di assistenza gestita, sceglie un medico, spesso indicato come medico di base (PCP), responsabile del coordinamento dell'assistenza sanitaria.

Medicaid Managed Care (MMC) offre a molti New Yorkers la possibilità di scegliere un piano sanitario Medicaid che si concentra sull'assistenza sanitaria preventiva. Nella maggior parte delle contee, se una persona ha diritto a Medicaid, deve aderire a un piano di assistenza sanitaria gestita. Esistono alcune eccezioni all'iscrizione obbligatoria (vedi Iscrizione a Medicaid Managed Care). L'iscrizione a un programma MMC attraverso un'organizzazione di mantenimento della salute (HMO), una clinica, un ospedale o un gruppo di medici è disponibile presso la maggior parte degli uffici LDSS. Dopo aver aderito a un piano di assistenza gestita, le persone devono rivolgersi ai fornitori partecipanti (medici, terapisti, ecc.) per accedere ai servizi sanitari.

Servizi coperti da Medicaid Managed Care

Medicaid Managed Care (MMC) copre la maggior parte delle prestazioni di cui una persona ha bisogno, comprese tutte le cure preventive e primarie, le cure ospedaliere e le cure oculistiche. Le persone con piani di assistenza gestita possono utilizzare la loro tessera Medicaid per accedere ai servizi non coperti dal piano (servizi esclusi).

 

Nota: le persone iscritte a MMC possono ricevere CCO ed essere iscritte all'HCBS Waiver.

 

Iscrizione all'assistenza gestita da Medicaid

L'iscrizione a MMC è obbligatoria, a meno che una persona non soddisfi i criteri per le categorie esenti o escluse. Persone esenti possono scegliere se iscriversi a MMC. Persone escluse non possono iscriversi a MMC e se sono già iscritti devono essere disiscritti.

Le seguenti persone sono attualmente esente:

  • Persone iscritte al programma OPWDD HCBS Waiver
  • Persone iscritte a un programma di assistenza per bambini
  • Persone iscritte a un programma TBI Waiver
  • Persone con caratteristiche e bisogni simili a quelli di persone iscritte a un Waiver per bambini, a un Waiver HCBS o a persone che vivono in ICF o DC (comunemente definite "sosia").
  • Nativi americani

Le persone che risiedono in ICF/IID, DC e SRU, quelle che ricevono sia Medicaid che Medicare (dual eligibles) e le persone con un'assicurazione sanitaria completa di terzi sono attualmente escluso da MMC.

I beneficiari dell'SSI devono scegliere un piano entro 90 giorni dalla ricezione dell'invio della lettera relativa a Medicaid Managed Care. Le persone che non scelgono un piano sanitario entro questo termine saranno automaticamente assegnate a un piano sanitario. New York State ha stipulato un contratto con un broker di iscrizione per assistere le persone nella scelta di un piano di assistenza gestita. New York Medicaid Choice (NYMC), chiamato anche Maximus, può essere contattato al numero: 1-800-505-5678 o https://www.nymedicaidchoice.com/

Ulteriori informazioni su Medicaid Managed Care sono disponibili sul sito:

https://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/

 

OPWDD & Assistenza gestita da Medicaid

A partire dal 2021, l'OPWDD prevede di collaborare con diversi piani di assistenza gestita per le persone con disabilità dello sviluppo e le loro famiglie. L'iscrizione iniziale a questi piani sarà volontaria, ma alla fine le esenzioni di cui sopra saranno abolite. Dopo un anno, l'OPWDD prevede che coloro che non sono esclusi dall'assistenza gestita da Medicaid (vedi sopra) saranno iscritti all'assistenza gestita. 

Man mano che l'OPWDD e i suoi assistiti si avvicinano all'assistenza gestita, le informazioni aggiornate saranno pubblicate sul sito web dell'OPWDD.

 

FIDA (Piano Dual Advantage completamente integrato)

L'OPWDD collabora attualmente con Partners Health Plan (PHP) per fornire l'assistenza gestita da Medicaid alle persone con disabilità dello sviluppo nell'area del downstate. Tutti i servizi Medicaid e Medicare sono coperti da Partners Health Plan (PHP), compreso il coordinamento completo dell'assistenza, i servizi HCBS waiver, i medici, i farmaci, i trasporti e le cure dentistiche. Per questo piano non sono previste franchigie, premi, costi aggiuntivi o compartecipazioni. Per essere idoneo al FIDA, una persona deve:

  • Avere più di 21 anni e
  • Vivere a NYC, Nassau, Rockland, Suffolk o Westchester, e
  • avere sia Medicaid che Medicare (dual eligible), e
  • Ricevono Medicaid tramite LDSS o OPWDD Distretto 98, non NYSoH, e
  • Essere idonei al livello di assistenza OPWDD e ICF, e
  • Non risiedere in una casa di cura, DC/SRU, OASAS o OMH.

L'iscrizione al programma è volontaria. NY Medicaid Choice (NYMC) ha un numero di telefono dedicato al FIDA-IDD al numero (844) 343-2433. NYMC invierà anche lettere di invito all'iscrizione e trasmetterà il pacchetto di iscrizione necessario per aderire al piano. Anche l'iscrizione è sempre prospettica. Ad esempio, se la persona richiede l'iscrizione il 5 gennaio, l'iscrizione sarà effettiva il 1° febbraio. L'iscrizione deve essere completata entro il 20 di ogni mese.  

Se una persona deve o sceglie di disiscriversi dal FIDA-IDD, il PHP è responsabile di coordinare la transizione dei servizi e di aiutare la persona a trovare un care manager se il piano viene informato tempestivamente. Sebbene il PHP non iscriva le persone al FIDA mentre risiedono in una casa di cura, pagherà i costi della casa di cura a breve termine, se una persona che vive a casa e che è già iscritta al FIDA necessita di tale assistenza.

FIDA-IDD è l'unico piano MLTC a cui possono aderire gli iscritti all'OPWDD HCBS Waiver.

Ulteriori informazioni su questo programma unico sono disponibili all'indirizzo:

https://opwdd.ny.gov/location/partners-health-planfida-idd.  

Assistenza gestita a lungo termine

I piani di Managed Long-Term Care (MLTC) sono diversi dalla MMC ed è importante che le persone e i fornitori comprendano le differenze. Mentre i piani MMC, come descritto in precedenza, pagheranno i servizi OPWDD o consentiranno il pagamento a pagamento per tali servizi, i piani MLTC non pagheranno alcun servizio OPWDD. Le persone che desiderano iscriversi a un piano MLTC devono scegliere tra i servizi dell'OPWDD e quelli coperti dal piano MLTC, in quanto non possono essere iscritte a entrambi contemporaneamente. L'unica eccezione è il piano FIDA-IDD visto sopra.

Per determinare se una persona è iscritta al programma Managed Long Term Care o Mainstream Managed Care, guardare il codice del piano in ePACES e confrontarlo con la tabella sul sito web del DOH all'indirizzo:

https://www.emedny.org/ProviderManuals/AllProviders/PDFS/Information_for_All_Providers_Managed_Care_Information.pdf

 

PACE (Programma di assistenza onnicomprensiva per gli anziani)

Il Programma di assistenza onnicomprensiva per anziani (PACE) è un tipo di MLTC. Le persone non possono essere iscritte sia al PACE che all'OPWDD HCBS Waiver. Informazioni sul PACE sono disponibili all'indirizzo:

https://www.medicaid.gov/medicaid/ltss/pace/index.html

https://www.medicaid.gov/medicaid/ltss/pace/pace-benefits/index.html

https://www.nymedicaidchoice.com/ask/pace

Tipi di piani di assistenza gestita e autorità dello Stato di New York

Piani che servono persone che hanno diritto a Medicaid/Medicare
 Medicaid Advantage Plus1PACE1FIDA1FIDA-IDDMedicaid AdvantageMLTC parziale
Obbligatorio/
Volontario
VolontarioVolontarioVolontario
(iscrizione passiva)
VolontarioVolontarioObbligatorio
L'idoneità
Età
Richiedi LTSS per 120 giorni.
Livello o assistenza NH o ICF.

18 anni o più

55 anni e più, idonei a ricevere Medicare e/o Medicaid o a pagare privatamente

21 anni o più

21 anni o più

18 anni o più

18 anni o più

Idoneità IDD4Può iscriversi, non può iscriversi all'HCBS WaiverPuò iscriversi, non può iscriversi all'HCBS WaiverPuò iscriversi, non può iscriversi all'HCBS WaiverPuò iscriversi, può iscriversi all'HCBS WaiverPuò iscriversi, non può iscriversi all'HCBS WaiverPuò iscriversi, non può iscriversi all'HCBS Waiver
Area(e) di copertura4 Contee della regione della capitale, LI, Rockland, Westchester6 contee WNY, NYC, Albany, Onondaga, Schenectady, Suffolk, WestchesterNYC, LI, WestchesterNYC, LI, Rockland, WestchesterIn tutto lo stato In tutto lo Stato (introduzione graduale)
Vantaggi 3Servizi completi di assistenza medica e a lungo termine &Servizi completi di assistenza medica e a lungo termine &Servizi medici completi, servizi di supporto a lungo termine & e alcuni servizi di salute comportamentale.Servizi medici completi, servizi di supporto a lungo termine &, servizi OPWDD e alcuni servizi di salute comportamentale.Assistenza medica completa, pagamento e coassicurazione e copertura Medicaid per i servizi non coperti da Medicare.Servizi di assistenza a lungo termine Medicaid &

 

Piani che servono solo individui eleggibili a Medicaid
 Assistenza gestita mainstreamHARP2HIV SNP2
Obbligatorio/
Volontario
ObbligatorioVolontarioVolontario
L'idoneità
Età
Richiedi LTSS per 120 giorni.
Livello o assistenza NH o ICF.

Qualsiasi età, se non altrimenti esclusa dall'iscrizione

No 

No

21 anni o più

No

No

L'HIV positivo deve
Dalla nascita ai 64 anni

No

No

Idoneità IDD4Può iscriversi, può iscriversi all'HCBS WaiverPuò iscriversi, non può iscriversi all'HCBS WaiverPuò iscriversi, può iscriversi all'HCBS Waiver
Area(e) di coperturaIn tutto lo Stato (introduzione graduale)In tutto lo Stato (introduzione graduale)NYC
Vantaggi3Prestazioni Medicaid completePrestazioni Medicaid complete più prestazioni per la casa della salute e la salute comportamentalePrestazioni Medicaid complete e servizi potenziati per l'HIV, Health Home e prestazioni per la salute comportamentale se qualificati.

 1 – Un individuo, per ricevere LTSS, è obbligato a iscriversi a un piano di assistenza a lungo termine gestito. Gli individui con doppia iscrizione a un limite parziale sono iscritti passivamente alla FIDA.  
2 – HARP E HIV SNP sono opzioni di piano alternativo solo Medicaid per persone qualificate, che altrimenti sono obbligatoriamente iscritte a Mainstream Managed Care.
3 – "Completo" si riferisce a un pacchetto di prestazioni mediche che comprende servizi ospedalieri e ambulatoriali acuti, farmacia, LTSS e gestione dell'assistenza.
4 – Le persone con idoneità IDD devono anche soddisfare i requisiti di idoneità standard sopra indicati in ciascun tipo di piano di assistenza gestita.

Salute del bambino Plus

Child Health Plus (CHPlus) è l'assicurazione sanitaria gratuita o a basso costo di New York Stateper i bambini fino a 19 anni che non hanno diritto a Medicaid. I bambini iscritti ricevono l'assistenza attraverso i piani di assistenza gestita. Nell'ambito del CHPlus, non esiste una componente di servizio a pagamento e i servizi dell'OPWDD non sono coperti. Le informazioni relative a CHPlus sono incluse qui perché possono essere utili per i familiari delle persone assistite dall'OPWDD.

 

A seconda del reddito della famiglia, un bambino non idoneo a Medicaid può avere diritto a Child Health Plus. Per informazioni su questo programma è possibile chiamare il numero 1-800-698- 4KIDS (1-800-698-4543) e chiedere di Child Health Plus. Informazioni, comprese le tabelle di reddito e di copertura, sono disponibili anche sul sito web del New York State Department of Health (Ministero della Sanità) all'indirizzo:

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/eligibility_and_cost.htm

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/what_benefits_can_you_get.htm

 

Processo di applicazione

La richiesta di iscrizione a Child Health Plus si effettua attraverso il sito web New York State of Health (NYSOH) all'indirizzo https://nystateofhealth.ny.gov.  Per determinare quale copertura riceverà una persona e se è disponibile un aiuto per pagare la copertura, possono essere richieste le seguenti informazioni:

 

  • Numero di previdenza sociale (o numero di documento per gli immigrati legali che necessitano di assicurazione sanitaria)
  • Date di nascita
  • Informazioni sul datore di lavoro e sul reddito di tutti i membri della famiglia
  • Numeri di polizza di eventuali assicurazioni sanitarie in corso
  • Informazioni su eventuali assicurazioni sanitarie legate al lavoro disponibili per la famiglia.

 

L'assistenza per la procedura di richiesta è disponibile attraverso gli assistenti personali (IPA), i navigatori e i consulenti certificati per l'applicazione (CAC), tutti formati e certificati dal Dipartimento della Salute dello Stato di New York.

 

Gli IPA/Navigatori forniscono assistenza di persona per l'iscrizione alle persone che desiderano essere aiutate a richiedere l'assicurazione sanitaria attraverso il Marketplace. L'assistenza viene fornita in sedi comode e comunitarie ed è gratuita. Un elenco delle sedi dei siti IPA/Navigator è disponibile all'indirizzo:

 http://info.nystateofhealth.ny.gov/IPANavigatorSiteLocations.

 

I CAC sono anche formati per fornire assistenza all'iscrizione alle persone che richiedono una copertura attraverso il Marketplace e possono lavorare in luoghi come ospedali, cliniche, fornitori e piani sanitari. Per ulteriori informazioni sui CAC, compresa la loro ubicazione, è possibile chiamare il numero 1-855-355-5777.

 

 

Processo di conversione

Se un bambino con copertura Child Health Plus ha bisogno di servizi OPWDD, portare il suo caso all'attenzione dell'unità di transizione del Dipartimento della Salute di NYS (vedi sopra). Questi assisteranno nel trasferimento del caso dal CHP al LDSS della contea per la copertura Medicaid.