Toolkit di risorse per lo sviluppo delle prestazioni: Medicaid

Nella seguente sezione sono riportati i link a varie pagine web come riferimento. Si noti che gli indirizzi delle pagine web cambiano frequentemente e che, sebbene gli indirizzi forniti fossero accurati alla data di pubblicazione del presente Toolkit, se non si riesce ad accedere a una delle pagine web attraverso i link, si prega di consultare il sito web principale del Dipartimento della Salute del NYS all'indirizzo https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ e di navigare fino alle informazioni desiderate.

Medicaid è un programma di assicurazione sanitaria amministrato dal Dipartimento della Salute dello Stato di New York (DOH) attraverso i Dipartimenti locali dei servizi sociali (LDSS) (https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm). Medicaid fornisce una copertura sanitaria alle persone a basso reddito, ai bambini, alle persone anziane (65 anni o più), cieche e/o disabili e ad altri residenti di New York che ne hanno diritto. Medicaid paga i servizi dell'OPWDD per i cittadini newyorkesi con disabilità dello sviluppo. 

L'eleggibilità a Medicaid si basa su fattori finanziari e non finanziari. Poiché Medicaid è un programma basato sulle necessità, gli individui devono soddisfare determinati requisiti di reddito e di risorse per potersi qualificare. Le categorie principali utilizzate per le persone servite dall'OPWDD e dalle sue agenzie sono:

• Beneficiari di Supplemental Security Income (SSI): Persone che ricevono l'SSI e sono automaticamente eleggibili a Medicaid (per i criteri di eleggibilità si veda la sezione sull'SSI).
• Relativo all'SSI: Persone che non ricevono l'SSI ma sono cieche, disabili o hanno 65 anni o più e soddisfano gli standard di ammissibilità a Medicaid.
• Medicaid Spenddown (Programma per il reddito in eccesso): Persone che hanno un reddito superiore a quello consentito dal programma Medicaid, ma che soddisfano gli altri standard di eleggibilità Medicaid.
• MBI-WPD: le persone che lavorano possono essere ammesse al programma Medicaid Buy-In Program for Working People with Disabilities (MBI-WPD), che consente loro di percepire un reddito superiore ai limiti previsti per i beneficiari di SSI o per le categorie ad esso collegate.

Tutti questi programmi sono discussi più avanti. Esistono requisiti standard per l'eleggibilità a Medicaid; tuttavia, esistono programmi per le persone il cui reddito o le cui risorse superano i livelli standard. Ci si aspetta che le persone facciano domanda per Medicaid anche se non sembrano avere i requisiti in base al loro reddito o alle loro risorse. 

Una volta che una persona o il suo rappresentante autorizzato presenta una domanda di Medicaid, deve rivolgersi a fornitori iscritti a Medicaid, perché Medicaid paga solo i servizi forniti da tali fornitori. Medicaid non pagherà i fornitori che non accettano Medicaid. 

La tempistica delle azioni relative alle prestazioni, tra cui la richiesta di prestazioni e la segnalazione di modifiche, è fondamentale. Qualsiasi richiesta o corrispondenza proveniente dal distretto Medicaid deve essere affrontata immediatamente. Se una persona diversa dall'interessato sta facendo domanda per Medicaid e desidera ricevere la corrispondenza o gli avvisi di Medicaid relativi al suo caso, può chiedere al DSS locale di aggiungere il suo nome e indirizzo alla sezione "Nome associato" del caso Medicaid.  

Il personale addetto allo sviluppo delle prestazioni deve fare riferimento ai diagrammi di flusso alla fine di questa sezione, relativi agli individui senza copertura Medicaid e agli individui che hanno già Medicaid. Questi grafici sono forniti per aiutare a determinare le azioni appropriate da intraprendere, a seconda dello stato Medicaid di un individuo.

Idoneità categorica: Medicaid e SSI

Nello Stato di New York, i beneficiari del Supplemental Security Income (SSI) hanno automaticamente diritto a Medicaid. Quando i beneficiari di SSI fanno domanda per l'SSI, il loro caso Medicaid deve essere automaticamente aperto nel distretto appropriato. Se Medicaid non è stato aperto o se la persona si trasferisce da un altro stato, l'individuo o il suo rappresentante deve portare la lettera di assegnazione del SSI all'LDSS in modo che Medicaid possa essere aperto. Possono anche presentare una domanda di una pagina (https://www.health.ny.gov/forms/doh-5104_dd_access.pdf) con una copia della lettera.   

Sebbene l'eleggibilità a Medicaid sia automatica per i beneficiari di SSI, le persone che richiedono l'SSI devono fare domanda separatamente per Medicaid, poiché le richieste di SSI possono richiedere fino a 6 mesi per essere elaborate. I pagamenti SSI non sono retroattivi. I pagamenti SSI iniziano solo il mese successivo all'approvazione della domanda. Medicaid, invece, può essere retroattivo per 3 mesi. Ciò significa che di solito Medicaid può essere aperto prima dell'approvazione di una domanda SSI, se vengono richiesti contemporaneamente. Esiste anche la possibilità che una persona venga dichiarata non idonea per l'SSI, ma che abbia diritto a Medicaid; pertanto, l'attesa della decisione sull'SSI non fa che prolungare il periodo in cui una persona non ha copertura Medicaid.

Idoneità categoriale: Medicaid e cittadinanza

Nello Stato di New York, Medicaid è disponibile per i cittadini degli Stati Uniti e per i non cittadini qualificati. La copertura di emergenza è disponibile anche per gli stranieri irregolari o privi di documenti. Le seguenti risorse sono disponibili per aiutare a determinare se una persona è idonea:

• Cittadinanza e stato di immigrazione - Cittadini Categoria 1: Cittadini statunitensi - pagine 453.1 - 453.8a 
• Stato di cittadinanza e immigrazione - Stato di immigrazione soddisfacente - pagine 454 - 455 
• Stato di cittadinanza e immigrazione - Prucol - pagine 455.37e - 455.37g 
• Stato di cittadinanza e di immigrazione - Prucol - pagine 455.24 - 455.37d 
• Cittadinanza e stato dell'immigrazione - Stranieri irregolari - pagine 457 - 460 

Mentre ogni contea dello Stato di New York ha un ufficio Medicaid (LDSS) che è generalmente responsabile della gestione di Medicaid per le persone che vivono nelle loro contee, il NYS ha anche un mercato online chiamato New York State of Health (NYSoH). L'OPWDD gestisce un distretto Medicaid a livello statale (Distretto 98), che si occupa della copertura Medicaid per la maggior parte delle persone che vivono in programmi residenziali gestiti dallo Stato e per alcune persone che vivono in alcune strutture non profit, indipendentemente dalla contea in cui vivono. La scelta del luogo in cui fare domanda dipende da diversi criteri. Per ulteriori informazioni, consultare le sezioni seguenti.
Se la persona non riceve l'SSI, l'individuo o il suo rappresentante autorizzato deve presentare una domanda al distretto Medicaid competente per ottenere Medicaid. Se una persona sta facendo domanda per l'SSI, si raccomanda che faccia contemporaneamente domanda per Medicaid, poiché Medicaid può essere retroattivo per 3 mesi se la persona è idonea. Esiste anche la possibilità che una persona non sia eleggibile per l'SSI, ma sia eleggibile per Medicaid. Medicaid coprirà anche le fatture mediche dei 3 mesi precedenti la data della richiesta di Medicaid, se tali fatture:

• sono necessari dal punto di vista medico; e
• sono per servizi e per importi coperti da Medicaid; e 
• provengono da fornitori iscritti a Medicaid.   

Stato della salute di New York (NYSoH)

Le persone che ricevono o desiderano ricevere servizi residenziali devono richiedere la copertura presso l'LDSS (vedi sotto) e non attraverso il NYSoH. 

New York State of Health è il mercato online delle assicurazioni sanitarie dello Stato di New York, che consente ai residenti dello Stato di New York di acquistare piani di assicurazione sanitaria, richiedere la copertura e determinare l'idoneità a ricevere un sussidio, chiamato credito d'imposta anticipato sui premi (APTC), per compensare il costo dell'acquisto dell'assicurazione attraverso il mercato. Il NYSoH determinerà anche l'ammissibilità a Medicaid. 

Le persone che non necessitano di servizi residenziali dell'OPWDD possono richiedere la copertura assicurativa sanitaria, compreso Medicaid, online tramite il NYSoH all'indirizzo: https://nystateofhealth.ny.gov/. È possibile ricevere assistenza chiamando il numero 1-855-355-5777 o contattando un assistente personale (IPA), un consulente certificato (CAC) o un navigatore. Gli IPA, i CAC e i navigatori sono formati e certificati per assistere i singoli e le piccole imprese nel processo di candidatura online. Gli IPA e i navigatori sono disponibili in comode sedi comunitarie in ogni contea, mentre i CAC possono lavorare per enti come ospedali, cliniche, fornitori o piani sanitari.

Per trovare assistenza di persona:
https://nystateofhealth.ny.gov/agent/hx_brokerSearch?fromPage=INDIVIDUAL.

Distretto di responsabilità

Per le persone con disabilità, il grafico seguente mostra quando Medicaid è di competenza del Distretto 98 dell'OPWDD e quando è di competenza dell'LDSS. Ciò si basa sulla sistemazione abitativa e sullo stato del capitolo 621. 

I soggetti idonei al capitolo 621 hanno almeno cinque anni di degenza continuativa in una struttura statale (ad esempio, un centro per lo sviluppo o un centro psichiatrico) a partire dal 29 giugno 1969. Per stato di ricovero si intende lo stato di residenza senza dimissione o rilascio dalla struttura per un periodo di 90 giorni o più.

Distretto Medicaid responsabile

*Si noti che in alcuni casi gli individui che risiedevano in residenze convertite al momento della conversione, pur non essendo eleggibili al Capitolo 621, sono di competenza del Distretto 98 finché non si trasferiscono in un'altra residenza. Si tratta di un numero limitato di individui e qualsiasi domanda sullo status del Capitolo 621 deve essere rivolta alla sede locale Benefici finanziari & Assistenza per i diritti & Gestione.

Per fare domanda al Distretto 98 Medicaid dell'OPWDD, contattare l'OPWDD Financial Benefits & Entitlements Assistance & Management (FBEAM) in una delle nove sedi presenti in tutto lo Stato. 

Dipartimento locale dei servizi sociali (LDSS)

I seguenti soggetti devono rivolgersi al proprio Dipartimento locale dei servizi sociali (LDSS):

• Persone di età pari o superiore a 65 anni, quando l'età è una condizione di eleggibilità;
• Individui la cui idoneità si basa sull'essere ciechi o disabili;
• Persone che necessitano di una copertura per i servizi di assistenza a lungo termine su base comunitaria (CBLTC), comprese le persone che necessitano di servizi di assistenza personale (PCS) o di servizi di assistenza personale diretta al consumatore (CDPAS);
• Gli iscritti al programma Medicare Savings Program (MSP);
• Medicaid Buy-In per i lavoratori disabili (MBI-WPD);
• Ex giovani in affidamento;
• Residenti di case per adulti e case di cura;
• Residenti non idonei alla 621 di centri di trattamento residenziali/residenze comunitarie gestiti dall'OPWDD o dall'Office of Mental Health (OMH); e
• Donne in gravidanza 

SSI - Moduli di richiesta correlati

Tutti i richiedenti Medicaid che presentano domanda attraverso il distretto locale o attraverso il distretto 98 dell'OPWDD devono utilizzare la domanda Access NY Health Care (DOH-4220) . Inoltre, le persone che richiedono servizi HCBS Waiver e le persone che necessitano di assistenza in una Intermediate Care Facility (ICF) o in un Developmental Center (DC) devono presentare anche il modulo Access NY Health Care Supplement A (DOH-4495A).    

Le persone che richiedono i servizi HCBS Waiver devono fornire la documentazione delle loro risorse attuali. Per l'assistenza in ICF/DC, le persone devono fornire la documentazione delle loro risorse per i 60 mesi precedenti la data della domanda.

Per aiutare le persone a completare la domanda di accesso a NY e a fornire la documentazione necessaria, sono disponibili i seguenti materiali:

• Documenti necessari per la richiesta di assicurazione sanitaria (DOH-4220B)
• Istruzioni per la richiesta di accesso all'assistenza sanitaria di New York (DOH-4220-I)

È importante richiedere il tipo di copertura che pagherà i servizi di cui la persona ha bisogno e includere tutta la documentazione necessaria per evitare ritardi nell'elaborazione della domanda. 

Persone che risiedono in ambienti istituzionali 

La copertura completa (codice di copertura Medicaid 01) è necessaria per le persone che ricevono servizi OPWDD in contesti istituzionali e richiede la documentazione delle risorse negli ultimi 60 mesi. I contesti istituzionali comprendono strutture di assistenza intermedia per individui con disabilità intellettiva (ICF/IID), strutture infermieristiche (NF), centri per lo sviluppo (DC) e piccole unità residenziali (SRU). La copertura completa copre tutti i servizi e le forniture coperti da Medicaid.

Persone che risiedono in comunità

Le persone che risiedono in comunità devono richiedere la copertura comunitaria con assistenza a lungo termine su base comunitaria (codice di copertura Medicaid 19 o 21). Questo tipo di copertura paga tutte le cure e i servizi coperti da Medicaid, tra cui l'assistenza sanitaria diurna per adulti, l'assistenza personale, l'assistenza infermieristica privata, il programma di vita assistita, i servizi OPWDD HCBS Waiver e il Care Management. Per questo tipo di copertura, le persone devono documentare il valore delle loro risorse attuali al momento della richiesta iniziale. Questo tipo di copertura non copre i servizi di assistenza a lungo termine in strutture di cura ed equivalenti o i servizi forniti in un ICF/IID. Gli individui con un reddito conteggiabile in eccesso avranno una spesa e il codice di copertura Medicaid sarà 21.

Nota: La copertura comunitaria senza assistenza a lungo termine (codice di copertura Medicaid 20 o 22) non copre i servizi forniti in un ICF/IID o i servizi OPWDD HCBS Waiver e non è quindi appropriata per le persone che richiedono i servizi OPWDD. Il codice di copertura Medicaid 22 indica che l'individuo ha una spesa.

Se il distretto Medicaid assegna a un individuo iscritto all'OPWDD HCBS Waiver una copertura comunitaria senza assistenza a lungo termine (codice di copertura Medicaid 20 o 22), l'individuo o il suo rappresentante deve richiedere che il tipo di copertura venga modificato in copertura comunitaria con assistenza a lungo termine su base comunitaria (codice di copertura Medicaid 19 o 21).
 

Quando il distretto Medicaid esamina il tipo di copertura di cui un individuo ha bisogno, esamina le risorse dell'individuo. Se la persona ha trasferito risorse non esenti per un valore inferiore a quello di mercato, si parla di "trasferimento di beni". Medicaid presume che l'individuo abbia trasferito le proprie risorse al fine di qualificarsi per Medicaid. Un trasferimento volontario di beni è vietato quando viene effettuato fino a 60 mesi prima della data di richiesta di Medicaid o in qualsiasi momento successivo alla data di richiesta.

Quando un richiedente Medicaid effettua un trasferimento vietato ma è altrimenti idoneo a ricevere Medicaid, viene imposto un periodo di penalità. Durante questo periodo di penalizzazione, il richiedente non può beneficiare delle seguenti cure e servizi:

• Servizi di assistenza infermieristica
• Servizi ICF/IID
• Un livello di assistenza fornito in un ospedale equivalente ai servizi di una struttura di assistenza.

Il periodo di penalità inizia il primo del mese successivo a quello in cui sono stati trasferiti i beni o alla data in cui la persona riceve i servizi della struttura di assistenza, se successiva. La durata del periodo di penalizzazione viene calcolata dividendo il valore totale non compensato dei beni trasferiti per la tariffa regionale media per i servizi di assistenza sanitaria nella regione. Se il valore non compensato dei beni trasferiti è inferiore alla tariffa regionale o se il periodo di penalità risulta in un mese parziale di penalità, tale importo sarà dovuto al fornitore di servizi.

Le disposizioni sul trasferimento non si applicano alle persone che richiedono o ricevono servizi Waiver HCBS.
 

Le persone non sono tenute a presentarsi a un colloquio faccia a faccia quando fanno domanda per Medicaid, tuttavia possono chiedere assistenza per la domanda all'appropriato LDSS o al locale FBEAM.

Una volta presentata la domanda, il distretto Medicaid determinerà se l'individuo è idoneo e invierà una lettera di notifica dell'accettazione o del rifiuto entro 45 giorni dalla data della domanda. Se è necessario un accertamento della disabilità, possono essere necessari fino a 90 giorni per determinare l'idoneità.

Per determinare l'idoneità a Medicaid attraverso il Distretto 98 e l'LDSS, tutti i redditi, sia guadagnati che non guadagnati, vengono esaminati per determinare se sono disponibili e conteggiabili. Alcuni tipi di reddito o una parte di esso possono essere ignorati per determinare la parte "conteggiabile". Il reddito computabile viene confrontato con il livello di reddito Medicaid relativo al luogo in cui la persona risiede (ad esempio, in una casa famiglia, in un appartamento privato, in una casa famiglia, ecc.) Se l'importo del reddito computabile supera il livello di reddito appropriato, l'importo in eccesso viene considerato disponibile per far fronte ai costi delle cure mediche (spendingdown).

Gli scarti sono porzioni di reddito (sia guadagnato che non guadagnato) che vengono "ignorate" o escluse dal reddito di un individuo ai fini della determinazione dell'idoneità a Medicaid. In particolare, i primi 20 dollari di reddito non guadagnato vengono ignorati e vengono definiti "esclusione generale del reddito". Se un individuo non ha redditi non percepiti o ha redditi non percepiti inferiori a 20,00 dollari al mese, l'esclusione generale del reddito o una parte di esso viene applicata al suo reddito da lavoro. Inoltre, al reddito da lavoro viene applicato uno scarto di 65,00 dollari (per un totale di 85,00 dollari di scarto). Infine, la metà del reddito da lavoro rimanente viene esclusa o esclusa per ottenere il reddito netto mensile dell'individuo. L'importo netto finale è considerato "conteggiabile" per determinare l'idoneità a Medicaid.

Il reddito direttamente dirottato verso un trust per bisogni supplementari o un pooled trust non viene considerato come reddito da Medicaid. Anche il reddito ricevuto e poi versato nel trust non viene considerato come reddito. Tuttavia, i beni del trust distribuiti all'individuo sono considerati come reddito.  

Le risorse vengono esaminate per determinarne la disponibilità e il valore al primo giorno di ogni mese per il quale l'individuo richiede o riceve la copertura Medicaid. Il tipo di risorsa determina se è conteggiabile. Non tutte le risorse disponibili vengono conteggiate e, come nel caso dell'SSI, alcune risorse non vengono prese in considerazione per determinare le risorse conteggiabili dell'individuo. Per ulteriori informazioni sulle risorse non considerate, consultare:
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/reference/mrg/resindex.pdf, pagine 486-492. 

Le risorse conteggiabili vengono confrontate con il livello di risorse applicabile per determinare l'idoneità a Medicaid. 

I livelli più aggiornati sono pubblicati all'indirizzo: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ alla voce Medicaid FAQs.

Se una persona è sposata, possono essere presi in considerazione anche il reddito e le risorse del coniuge. Se la persona ha meno di 18 anni e non è iscritta/iscrivibile all'OPWDD HCBS Waiver, verranno presi in considerazione anche il reddito e le risorse dei genitori.

Verifica delle risorse

Lo Stato di New York verificherà le informazioni sulle risorse attraverso un sistema elettronico di verifica delle risorse (AVS) come parte del processo di richiesta. Le persone o i loro rappresentanti devono autorizzare l'uso del sistema AVS quando firmano la domanda o la ricertificazione Medicaid. La mancata autorizzazione all'AVS può comportare il rifiuto di Medicaid. Se l'individuo non è in grado di fornire il consenso e di firmare, un rappresentante può attestare l'incapacità dell'individuo e fornire un'attestazione o una documentazione delle sue risorse (invece di utilizzare l'AVS). 

Se un richiedente non segnala una risorsa e la scopre attraverso l'AVS, Medicaid chiederà al richiedente di verificare. Medicaid utilizzerà l'importo più alto (dal richiedente o dall'AVS) quando metterà a bilancio la risorsa. La mancata risposta alle richieste di Medicaid può comportare il rifiuto della domanda di Medicaid o la chiusura del caso.  

Un fondo pensione di proprietà di un individuo è una risorsa conteggiabile solo se l'individuo non ha diritto a pagamenti periodici ma può ritirare qualsiasi fondo. Il valore della risorsa è la somma di denaro che l'individuo può attualmente prelevare. Se è prevista una penale per il prelievo anticipato, il valore della risorsa è l'importo disponibile dopo la deduzione della penale. Eventuali imposte sul reddito non sono deducibili nel determinare il valore delle risorse. Se l'individuo riceve pagamenti periodici, il fondo pensione non è una risorsa conteggiabile. I pagamenti periodici sono invece considerati un reddito nel mese in cui vengono percepiti.

Budgeting delle entrate

I distretti locali dei servizi sociali utilizzano un processo di budgeting per determinare il valore conteggiabile del reddito di un richiedente. Il bilancio varia in base alla categoria Medicaid dell'individuo. La seguente metodologia di budgeting si applica alle persone che beneficiano di Medicaid attraverso la categoria SSI-Related (ovvero persone di età pari o superiore a 65 anni, non vedenti o con disabilità) e il Medicaid Buy-In Program for Working People with Disabilities. Sebbene la metodologia di budgeting sia la stessa, le persone che partecipano al programma Medicaid Buy-In per i lavoratori disabili non possono spendere il loro reddito in eccesso per qualificarsi per il programma.

1. Calcolare il reddito non guadagnato conteggiabile dell'individuo:
   • Dedurre i 20,00 dollari di esclusione dal reddito non guadagnato dell'individuo. Se il reddito non guadagnato è inferiore a 20,00 dollari, il resto dell'esclusione viene sottratto come prima deduzione dal reddito da lavoro (vedere il punto
     2.a.). Questo scarto generale del reddito non si applica alle persone ricoverate in un centro per anziani, in un ICF/IID, in una SRU o in una casa di cura.
   • Dedurre i premi dell'assicurazione sanitaria se pagati da redditi non percepiti.
   • Se il premio dell'assicurazione sanitaria è superiore all'importo del reddito non percepito rimanente dopo il passaggio 1, il saldo dell'importo del premio dell'assicurazione sanitaria viene sottratto dal reddito da lavoro. Fare riferimento al punto 2.g.
2. Calcolare il reddito da lavoro conteggiabile dell'individuo:
   • Se non è stato possibile applicare l'intero scarto di $20,00 al reddito non percepito dell'individuo (punto 1.a.), dedurre il saldo dello scarto di $20,00 dal reddito mensile lordo totale. Si ricorda che questa esclusione non è applicabile alle persone ricoverate in DC, ICF/IID, SRU o case di cura.
   • Sottrarre i 65,00 dollari di esclusione dal reddito mensile lordo rimanente.
   • Se l'individuo ha spese lavorative legate a menomazioni (IRWE https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm# ), detrarle dopo i 65,00 dollari.
   • Dedurre la metà del reddito da lavoro rimanente anche come esclusione del reddito da lavoro.
   • Se l'individuo ha spese lavorative per non vedenti (BWE) (https://www.ssa.gov/redbook/eng/blindrules.htm#), detrarle dopo la detrazione della metà.
   • Se l'individuo ha un Piano per il raggiungimento dell'autosostegno (PASS) approvato, (https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm#), dedurre l'importo depositato sul conto PASS.
   • Se l'individuo ha premi di assicurazione sanitaria che non sono stati completamente dedotti dal reddito non guadagnato, dedurli.
3. Sommare il reddito non guadagnato conteggiabile e il reddito guadagnato conteggiabile per calcolare il reddito mensile totale conteggiabile dell'individuo.
4. Confrontare il reddito mensile totale conteggiabile dell'individuo con il livello di reddito Medicaid applicabile.

Per una persona affetta da SSI, l'importo che supera il livello di reddito Medicaid è l'importo di spesa mensile. Se una persona affetta da SSI ha un reddito da lavoro, potrebbe voler valutare l'ammissibilità al programma Medicaid Buy-In for Working People with Disabilities, che consente alle persone di mantenere la copertura Medicaid a livelli di reddito più elevati.

Programma Medicaid per il reddito in eccesso (programma di spesa o di reddito in eccesso)

Le persone legate all'SSI (cioè di età pari o superiore a 65 anni, cieche o disabili) che non hanno diritto alla copertura Medicaid perché il loro reddito è superiore al livello Medicaid per la loro situazione residenziale, devono avere l'opportunità di ottenere la copertura con una riduzione della spesa. Per qualificarsi, le spese mediche dell'individuo devono essere pari o superiori all'importo del suo "reddito in eccesso". 

Per reddito in eccesso si intende la parte di reddito mensile totale conteggiabile che supera il livello Medicaid per la situazione di vita della persona. Per partecipare, l'individuo paga l'importo del suo reddito in eccesso (o sostiene spese pari o superiori all'importo del suo reddito in eccesso), per il costo delle spese mediche ogni mese. In questo modo il reddito si riduce effettivamente al livello Medicaid e Medicaid paga le spese mediche coperte rimanenti durante quel mese.

Medicaid utilizza un periodo contabile di 6 mesi per calcolare il reddito in eccesso di un individuo. Durante questo periodo, la persona deve essere considerata provvisoriamente idonea a ricevere Medicaid. La copertura può essere autorizzata da 1 a 6 mesi di questo periodo. 

Quando viene notificata una situazione di reddito eccessivo, l'individuo, il suo rappresentante o il suo care manager devono sviluppare un piano per garantire che il requisito di spesa mensile dell'individuo sia soddisfatto e che l'LDSS sia informato il prima possibile nel corso del mese. Potrebbe essere necessario contattare l'LDSS per assicurarsi che la copertura sia effettiva. Quando le spese mediche dell'individuo non raggiungono o superano l'importo di spesa, l'individuo rimane provvisoriamente idoneo a Medicaid, ma la copertura non è autorizzata e i servizi non vengono pagati.

Le spese mediche che possono essere applicate alla spesa sono le seguenti:

• Qualsiasi servizio fatturabile Medicaid fornito dall'OPWDD o da un'agenzia non profit per il quale esiste una tariffa o un compenso, ad esempio servizi di coordinamento dell'assistenza, waiver, cliniche e trattamenti diurni (i servizi waiver possono essere utilizzati ai fini della spesa solo se l'individuo è iscritto all'HCBS Waiver).
• Spese mediche o dentistiche o pagamenti effettuati a medici, terapisti, infermieri, assistenti personali e assistenti sanitari a domicilio (come richiesto da un medico)
• Spese di trasporto ragionevoli per ottenere i servizi medici necessari.
• Fatture per farmaci con prescrizione
• Pagamenti effettuati per forniture chirurgiche, attrezzature mediche, dispositivi protesici, apparecchi acustici e occhiali da vista (su prescrizione medica).
• Spese per servizi chiropratici (e altri servizi medici non coperti)
• I costi di alcuni farmaci da banco e di forniture mediche come bende e medicazioni, se ordinati dal medico e/o necessari dal punto di vista medico.

Per evitare del tutto una riduzione di spesa, consultare le sezioni seguenti sull'acquisto di Medicaid per i lavoratori disabili, sul bilancio DAC (Disabled Adult Child) o sull'utilizzo di un Supplemental Needs o di un Pooled Trust per eliminare o ridurre l'importo del reddito. 

Gli individui possono scegliere di soddisfare la spesa in uno dei due modi seguenti:

• sostenendo spese mediche pari o superiori al reddito in eccesso: Un individuo può diventare idoneo a ricevere Medicaid per le cure e i servizi ambulatoriali in qualsiasi mese in cui le fatture mediche sono pari o superiori all'importo mensile di spesa, se presenta tali fatture all'ufficio distrettuale Medicaid. Quando una persona presenta fatture mediche pagate o non pagate pari o superiori al reddito mensile in eccesso, può ricevere la copertura Medicaid per tutti gli altri servizi ambulatoriali idonei per quel mese. In questo caso, la copertura ambulatoriale viene fornita su base mensile.
  
  Un individuo può diventare idoneo alla copertura Medicaid completa (ospedaliera e ambulatoriale) per 6 mesi se sostiene o paga spese mediche pari al totale di 6 mesi di reddito mensile in eccesso e presenta tali fatture all'ufficio Medicaid.
  
  Le spese mediche devono essere sostenute per poter essere applicate alla spesa. L'individuo può fornire una combinazione di fatture (pagate o non pagate) al distretto Medicaid per far sì che le fatture appropriate vengano applicate al reddito in eccesso. Le spese sostenute per i servizi medici e di cura necessari riconosciuti dalla legge statale, indipendentemente dal fatto che siano coperti da Medicaid o meno, possono essere dedotte dal reddito.
• Pagando in anticipo il reddito in eccesso direttamente al distretto Medicaid: Questo programma si chiama Pay-In ed è simile all'acquisto di un'assicurazione sanitaria. Per ottenere la copertura, l'individuo paga in anticipo il proprio reddito mensile in eccesso al distretto Medicaid. L'individuo può scegliere di pagare anticipatamente per periodi da 1 a 6 mesi. Per i periodi di pagamento inferiori a 6 mesi, la copertura ambulatoriale è autorizzata per un mese solo dopo che il pagamento è stato effettuato per quel mese. Se l'individuo paga l'intero reddito in eccesso per un periodo di 6 mesi, la copertura Medicaid è completa per quel periodo.

Per stabilire un accordo di spesa efficace per un individuo, occorre considerare quanto segue:

• Se l'individuo ha spese mediche sufficienti che possono essere applicate alla spesa e se tali servizi sono forniti dall'OPWDD, da un'agenzia no-profit e/o da un altro fornitore. 
• A chi deve essere effettuato il pagamento della spesa (ad esempio, a uno o più fornitori di servizi, all'OPWDD e/o al distretto Medicaid locale).
• Se soddisfare il requisito di spesa utilizzando il programma di spesa o partecipando al programma Pay-In (vedi sopra).

Esempi di spesa sono disponibili qui: Esempi di calcolo per Medicaid e SSI

Medicaid Buy-In per i lavoratori disabili (MBI-WPD)

Il programma MBI-WPD è progettato per incoraggiare le persone con disabilità a iniziare a lavorare, a tornare al lavoro o a guadagnare di più. Assicura che le persone con disabilità che lavorano possano mantenere o ottenere la copertura Medicaid per i servizi di cui hanno bisogno. Al momento della richiesta di Medicaid, le persone che lavorano riceveranno una spiegazione del programma MBI-WPD dall'LDSS di competenza. Le persone che hanno iniziato a lavorare dopo l'ultimo rinnovo riceveranno una spiegazione del programma MBI-WPD al momento della ricertificazione. Questi avvisi li aiuteranno a prendere una decisione informata sulla partecipazione al programma MBI-WPD.

Per le FAQ, un kit di strumenti e un'auto-intervista per verificare se una persona è idonea, consultare la Spiegazione del programma Medicaid Buy-In per i lavoratori disabili all'indirizzo:
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/docs/working_people_with_disabilities.pdf. 

Un individuo può essere idoneo per il programma MBI-WPD se:

• tra i 16 e i 65 anni e
• lavorare (e pagare le tasse) e
• non risiedono in una casa di cura, in un ICF/IID, in un'unità residenziale di piccole dimensioni o in un centro per lo sviluppo, e
• soddisfare la definizione di disabilità dell'Amministrazione della sicurezza sociale. 

Se non è stato completato in precedenza, può essere richiesto un accertamento della disabilità. Oltre a questi requisiti di idoneità, il reddito e le risorse conteggiabili di un individuo devono rientrare nei limiti del programma.

Nell'ambito del programma MBI-WPD, gli individui possono avere un reddito fino al 250% del livello di povertà federale. Questi importi possono variare annualmente. Le informazioni aggiornate su reddito e patrimonio sono disponibili all'indirizzo: http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/.

Attualmente, il Ministero della Salute non riscuote alcun premio per la copertura attraverso il MBI-WPD. Alla fine, inizierà a riscuotere un premio dai partecipanti al MBI-WPD con un reddito conteggiabile compreso tra il 150% e il 250% del livello di povertà federale (FPL). Se un individuo ha un reddito conteggiabile superiore al 250% del FPL, non è idoneo per il MBI-WPD.

Se un individuo ha una copertura assicurativa attraverso il proprio datore di lavoro, dovrebbe discuterne con l'LDSS o con il locale FBEAM prima di richiedere la copertura MBI-WPD. Medicaid può coprire il costo del premio dell'assicurazione sanitaria per l'individuo. Se la persona ha una copertura familiare, deve sapere che la copertura familiare non è fornita da MBI-WPD. La copertura per il coniuge e i figli può essere disponibile attraverso il NYSOH, la borsa sanitaria dello Stato di New York, all'indirizzo: https://nystateofhealth.ny.gov/.

Tutti i partecipanti al MBI-WPD sono inizialmente iscritti al Gruppo Base. Possono essere spostati nel Medicaid Improvement Group se migliorano dal punto di vista medico. La maggior parte degli individui serviti dall'OPWDD e dai suoi fornitori non profit rimarrà nel Gruppo Base a causa della natura delle loro disabilità. Se un individuo viene giudicato migliorato dal punto di vista medico durante una regolare revisione continua della disabilità (CDR), riceverà una notifica da Medicaid. I partecipanti al gruppo Medical Improvement devono soddisfare ulteriori requisiti del programma, tra cui lavorare almeno 40 ore al mese e guadagnare almeno il salario minimo federale.

Le persone che non sono sicure di dover richiedere il MBI-WPD invece di qualificarsi nella categoria correlata all'SSI con una spesa, devono contattare il distretto Medicaid locale o FBEAM prima di presentare la domanda. Le persone che ricevono l'SSI non possono beneficiare del MBI-WPD perché hanno già una copertura Medicaid completa.

Richieste di periodo di grazia MBI-WPD

Una persona partecipante al MBI-WPD che smette temporaneamente di lavorare può ottenere un periodo di grazia per continuare a partecipare al programma, a seconda del motivo per cui smette di lavorare. I periodi di tolleranza possono essere concessi in caso di cambiamento delle condizioni mediche della persona che la rendono temporaneamente incapace di svolgere le proprie mansioni lavorative, o se ha perso il lavoro a causa di circostanze di cui non ha colpa (ad esempio, licenziamento, licenziamento a causa di problemi comportamentali legati alla disabilità della persona).

Agli individui possono essere concessi fino a sei mesi di periodo di grazia in un periodo di 12 mesi. Il limite di sei mesi può essere composto da più periodi di grazia, a condizione che il periodo di grazia totale non superi i sei mesi. Durante i periodi di grazia, l'individuo rimane idoneo alla copertura Medicaid attraverso il MBI-WPD. Se l'individuo non torna al lavoro una volta raggiunto il limite di sei mesi, o se durante il periodo di grazia viene stabilito che l'individuo non tornerà o non potrà tornare a lavorare, non ha diritto a continuare a partecipare al MBI-WPD. Per richiedere un periodo di grazia, la persona o il suo Care Manager devono presentare una richiesta al distretto Medicaid di competenza. I moduli per la richiesta del periodo di grazia devono essere richiesti al distretto locale. 

Esempi di MBI - WPD sono disponibili qui: Esempi di calcolo per Medicaid e SSI

Alcune persone possono mantenere la copertura Medicaid dopo aver perso l'idoneità all'SSI. Quando una persona termina l'SSI, la copertura Medicaid continua fino a quando non viene effettuata una determinazione separata dell'idoneità a Medicaid. Tale accertamento deve essere completato entro la fine del mese solare successivo a quello in cui è terminato l'SSI. Per tutti questi programmi di estensione, l'individuo deve continuare a soddisfare gli standard di disabilità e di risorse dell'SSI. 

Emendamento sui sottaceti

L'emendamento Pickle consente a una persona di continuare a ricevere Medicaid se ha perso l'SSI a causa di un adeguamento del costo della vita (COLA) della previdenza sociale.

Per continuare a beneficiare di Medicaid in base all'emendamento Pickle, l'individuo deve soddisfare i seguenti criteri:

• In qualsiasi momento dopo l'aprile 1977, l'individuo aveva diritto sia al Supplemental Security Income (SSI) che alle prestazioni di pensionamento, sopravvivenza o invalidità della Social Security (RSDI) e successivamente è diventato non ammissibile al SSI a causa dell'adeguamento del costo della vita della Social Security; e
• L'individuo è attualmente idoneo e riceve l'RSDI; e
• L'individuo avrebbe diritto all'SSI se non si tenesse conto delle COLA della Social Security RSDI ricevute dall'ultimo mese in cui ha ricevuto sia prestazioni RSDI che SSI; e
• L'individuo deve vivere in un'alternativa residenziale individualizzata (IRA), in una residenza comunitaria (CR), in una casa famiglia (FC) o a casa.

Se la persona perde l'idoneità al bilancio Pickle a causa di risorse superiori al limite SSI, l'idoneità a Pickle può essere ripristinata dopo che la persona è scesa al di sotto del limite di risorse SSI. Questa reintegrazione non ha limiti di tempo. Se la persona viene dichiarata non disabile, perderà immediatamente l'ammissibilità a Pickle. 

L'esempio di bilancio di Pickle può essere trovato su: Inserisci il link agli Esempi di calcolo dopo il caricamento

Se la persona perde l'idoneità al budgeting Pickle perché le sue risorse superano i limiti dell'SSI e lavora, si può prendere in considerazione la possibilità di richiedere il Medicaid Buy-In per persone disabili che lavorano. Se la persona non lavora, consultare la sezione Gestione delle risorse di questo kit di strumenti. 

Il Pickle budgeting consente inoltre il pagamento da parte dello Stato di New York del premio Medicare Parte B della persona, il che può comportare un aumento del suo reddito netto mensile. Dato che le persone con bilancio Pickle sono automaticamente idonee a questo programma in quanto parte del gruppo "original buy-in", non è necessario presentare domanda. Se ciò non avviene automaticamente, è necessario fornire al distretto Medicaid competente la prova dell'idoneità dell'individuo al programma Pickle budgeting e chiedere che venga aggiunto all'elenco di coloro per i quali lo Stato di New York pagherà il premio Medicare Parte B.    

Beneficiari di sicurezza sociale con figli adulti disabili (DAC)

I soggetti che perdono le prestazioni SSI a causa dell'iniziale percezione di prestazioni della Previdenza Sociale sul libretto di lavoro di un genitore o di un successivo aumento delle prestazioni della Previdenza Sociale possono mantenere la copertura Medicaid.

Per poter beneficiare di Medicaid come DAC, l'individuo deve essere in possesso di tutti i seguenti requisiti:

• Avere almeno 18 anni
• Sono stati idonei per l'SSI sulla base della cecità o della disabilità
• Essere diventati ciechi o disabili prima dei 22 anni
• Hanno perso l'SSI a partire dal 1° luglio 1987 a causa di un diritto iniziale o di un aumento delle prestazioni SSA per figli adulti disabili.
• Continuare a soddisfare tutti gli altri requisiti di ammissibilità all'SSI.
• Vivere in un'alternativa residenziale individualizzata (IRA), in una residenza comunitaria (CR), in una casa famiglia (FC) o a casa propria.

Per una persona che perde l'idoneità SSI a causa del ricevimento iniziale di una prestazione DAC o di un aumento della prestazione DAC, l'importo DAC ricevuto il mese precedente a quello in cui è cessata l'idoneità SSI viene utilizzato per determinare l'idoneità Medicaid dell'individuo. Una persona può essere reintegrata nel bilancio speciale DAC (dopo averla persa per non aver soddisfatto l'idoneità alle risorse SSI) in qualsiasi mese in cui la persona soddisfi nuovamente i requisiti di idoneità SSI. 

Se la persona perde l'idoneità al budgeting DAC perché le sue risorse superano i limiti dell'SSI e lavora, si può prendere in considerazione la possibilità di richiedere il Medicaid Buy-In per persone disabili che lavorano. Se la persona non lavora, consultare la sezione Gestione delle risorse di questo kit di strumenti. 

Il bilancio DAC consente anche il pagamento da parte dello Stato di New York del premio Medicare Parte B, che può comportare un aumento del reddito netto mensile. Poiché le persone iscritte al programma DAC sono automaticamente idonee a questo programma in quanto parte del gruppo "original buy-in", non è necessario presentare domanda. Se ciò non avviene automaticamente, è necessario fornire al distretto Medicaid competente la prova dell'idoneità dell'individuo al programma DAC e chiedere che venga aggiunto all'elenco di coloro per i quali lo Stato di New York pagherà il premio della Parte B di Medicare.

Esempi di budgeting DAC sono disponibili qui: Esempi di calcoli per Medicaid e SSI

Sezione 1619(b): Copertura Medicaid per i lavoratori che perdono l'SSI

I beneficiari di SSI sono spesso preoccupati di perdere Medicaid nel caso in cui entrino nel mondo del lavoro. La sezione 1619(b) della legge sulla sicurezza sociale fornisce una certa protezione a queste persone, continuando la copertura Medicaid se perdono i pagamenti SSI a causa dei guadagni. Per poter beneficiare di questa copertura Medicaid continua, una persona deve soddisfare tutti i seguenti criteri:

• Sono stati eleggibili per un pagamento in contanti SSI per almeno un mese
• Soddisfare il requisito della disabilità
• Soddisfano comunque tutti gli altri requisiti di non disabilità per l'SSI
• Necessità di prestazioni Medicaid per lavorare
• Hanno un reddito lordo insufficiente a sostituire l'SSI, il Medicaid e i servizi di assistenza finanziati con fondi pubblici.

Un beneficiario SSI che perde i pagamenti in contanti SSI a causa di guadagni elevati può essere idoneo per Medicaid se soddisfa i requisiti 1619(b). La SSA utilizza un importo soglia per misurare se i guadagni dell'individuo sono abbastanza elevati da sostituire le prestazioni SSI e Medicaid. Le soglie vengono aggiornate annualmente e pubblicate nel Red Book della SSA. (https://www.ssa.gov/redbook/eng/main.htm). Una persona che perde l'idoneità alla 1619(b) a causa dei salari elevati può chiedere alla SSA di calcolare una soglia personalizzata utilizzando le spese mediche effettive della persona.

Se le risorse di un individuo 1619(b) superano il livello di risorse SSI (attualmente pari a 2.000 dollari) per un anno o più, lo status 1619(b) dell'individuo termina in modo permanente e la continuazione di Medicaid termina. Se un individuo non è più idoneo ai sensi della 1619(b) a causa delle risorse, può richiedere il programma MBI-WPD. 

Se la persona non soddisfa più i requisiti di disabilità, lo status 1619(b) termina immediatamente. Inoltre, se risulta evidente che Medicaid non è più necessario per il lavoro della persona, lo status 1619(b) termina.

Le persone che ricevono Medicaid in base allo status 1619(b), come DAC e Pickle budgeting, hanno diritto al pagamento del premio Medicare Parte B da parte dello Stato di New York. 

Ricezione dei servizi

Quando Medicaid è stato autorizzato, il beneficiario riceve una carta di identificazione permanente del cliente (CBIC) che deve essere presentata quando riceve servizi medici da un fornitore iscritto a Medicaid.

Questa tessera fornisce al fornitore le informazioni di identificazione necessarie per verificare l'idoneità del beneficiario alla data della prestazione. Il fornitore sarà anche in grado di determinare se esiste una copertura Medicare o un'altra assicurazione sanitaria che potrebbe essere disponibile per pagare il servizio. Poiché Medicaid è il pagatore di ultima istanza, è necessario ricorrere ad altre fonti di copertura prima di fatturare il servizio a Medicaid.

La scheda contiene il numero identificativo dell'individuo, comunemente chiamato CIN. Questo e il numero del caso sono informazioni di identificazione personale e devono essere rilasciate solo a coloro che hanno una necessità verificata delle informazioni relative all'HIPAA. 

Perdita della tessera Medicaid

Per ordinare una nuova tessera di identificazione del cliente Medicaid, se il Medicaid dell'individuo viene erogato dallo Stato della salute di New York, contattare il call center al numero (855) 355-5777. Se Medicaid viene erogato dal dipartimento locale dei servizi sociali (LDSS) (https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm), chiamare o recarsi presso l'ufficio. 

A New York City, chiamare il 311 per contattare l'HRA di New York o la linea telefonica HRA Medicaid al numero (888) 692-6116 per sostituire una tessera Medicaid. È disponibile anche un modulo di richiesta online: https://portal.311.nyc.gov/article/?kanumber=KA-02340.

Quando viene rilasciata una nuova carta CBIC a un individuo, tutte le carte rilasciate in precedenza vengono invalidate.

Servizi fuori dallo Stato

La copertura Medicaid può essere disponibile per i servizi necessari al di fuori dello Stato di New York se il fornitore fuori dallo Stato è anche un fornitore Medicaid dello Stato di New York. Prima di recarsi all'estero, il beneficiario di Medicaid o il suo rappresentante devono chiedere ai fornitori di servizi medici che desiderano utilizzare se questi accettano New York State Medicaid. Se il fornitore non accetta NYS Medicaid, ma desidera farlo, può registrarsi all'indirizzo:
https://www.emedny.org/info/providerenrollment/. 

Trasporti 

Le richieste di approvazione preventiva devono essere inoltrate al fornitore di servizi di trasporto appaltato dal Dipartimento della Salute di NYS (DOH): 

• Long Island Logisticare (https://www.longislandmedicaidride.net/) per le contee di Nassau e Suffolk
• https://www.medanswering.com/ per il resto dello Stato 

Questo non si applica ai programmi o alle residenze che hanno il trasporto incluso nella loro tariffa (ad esempio, IRA, CR, DC, ICF/IDD), a meno che non si tratti di un trasporto d'emergenza o che un medico ordini un trasporto speciale; in questi casi, è necessario ottenere l'approvazione preventiva affinché Medicaid paghi la richiesta di trasporto.

Ricertificazione/Rinnovo

La copertura Medicaid per una persona non idonea come beneficiario di SSI deve essere ricertificata almeno annualmente. Alcuni individui saranno automaticamente ricertificati in base ai criteri stabiliti dal Ministero della Salute. Se non sono idonei per una rettifica automatica, l'individuo o il suo rappresentante autorizzato devono compilare un modulo di ricertificazione e fornire tutta la documentazione richiesta. 

Alcuni soggetti non sono tenuti a fornire la documentazione per il rinnovo di Medicaid. I beneficiari legati all'SSI iscritti all'HCBS Waiver e autorizzati alla Community Coverage with Community Based Long-Term Care non sono tenuti a fornire la documentazione, ma devono attestare i cambiamenti di reddito, risorse e residenza al momento del rinnovo di Medicaid.

È disponibile un modulo di rinnovo Medicaid semplificato e una procedura di invio per posta. Il modulo di rinnovo Medicaid (ricertificazione) generato dal computer viene spedito al beneficiario e/o al rappresentante autorizzato con una lettera di accompagnamento per avvisare l'individuo della scadenza della copertura. La lettera spiega la necessità di restituire il modulo di rinnovo compilato con le informazioni aggiornate e la documentazione, se richiesta, all'LDSS competente. È in uso anche una versione cartacea del rinnovo.

È indispensabile rispondere a qualsiasi richiesta di ricertificazione Medicaid prima della scadenza indicata sul modulo. La mancata risposta può comportare la cessazione della copertura Medicaid della persona.

Segnalazione delle modifiche al distretto Medicaid

L'individuo o il suo rappresentante autorizzato deve notificare al distretto Medicaid i cambiamenti che potrebbero influenzare l'idoneità o la copertura Medicaid. Il cambiamento deve essere segnalato entro dieci giorni dalla fine del mese in cui si è verificato. Il rapporto deve includere il nome del segnalante, il nome, il CIN e il numero di pratica dell'individuo, i fatti relativi al cambiamento e la data del cambiamento.

Di seguito sono riportati alcuni esempi di modifiche che l'individuo o il suo rappresentante devono segnalare:

• Cambio di indirizzo
• Cambiamento della sistemazione abitativa
• Variazione del reddito
• Variazione delle risorse
• Variazione di altre assicurazioni sanitarie
• Morte di un individuo
• Decesso del coniuge o di un componente del nucleo familiare dell'individuo
• Cambiamento di stato civile
• Cambiamento della cittadinanza o dello stato di immigrazione
• Variazione dell'aiuto alle spese di vita da parte di amici o parenti
• Ammissione o dimissione da un istituto (ospedale, casa di cura, prigione o carcere)
• Assenza dallo Stato per più di 30 giorni consecutivi
• Miglioramento medico o altra modifica della condizione invalidante 
• Ritorno, perdita o pensionamento dal lavoro
• Cambiamento in un IRWE
• Modifica di un nome associato

Trasferimenti da contea a contea (Luberto)

Quando un individuo si trasferisce da una contea all'altra, la contea di invio (contea da cui l'individuo si trasferisce) continua la copertura Medicaid per un mese intero dopo la notifica del trasferimento da parte del beneficiario Medicaid. La contea ricevente (contea in cui l'individuo si trasferisce) apre la copertura Medicaid in base al periodo di autorizzazione esistente nella contea originaria (di solito 12 mesi). La contea ricevente mantiene aperta la copertura Medicaid fino alla successiva ricertificazione Medicaid programmata della persona o per un minimo di quattro mesi.

I beneficiari di Medicaid devono notificare per iscritto alla contea di provenienza il loro trasferimento e il loro nuovo indirizzo affinché questa politica sia applicabile. Questa politica non si applica a quanto segue:

• I beneficiari del Supplemental Security Income (esiste un processo automatizzato per trasferire la copertura alla contea ricevente).
• Persone che si spostano da un contesto di assistenza cronica (ad esempio, ICF/IDD, ospedale, centro psichiatrico o casa di cura).
• Individui che vengono collocati in una residenza in cui l'OPWDD (Distretto 98) o l'OMH (Distretto 97) è il distretto Medicaid

Gli individui che rientrano in queste due ultime categorie potrebbero dover presentare una nuova domanda al distretto ricevente, che dovrà contattare per iscritto per ulteriori informazioni. 

Passaggio dal NYSoH al distretto locale

I bambini che beneficiano di un waiver HCBS dell'OPWDD devono far passare i loro casi Medicaid dal NYSoH al distretto locale. In questo modo si eviteranno le interruzioni o le modifiche automatiche del loro caso, che potrebbero influire anche sui loro servizi HCBS waiver. Le transizioni possono essere effettuate contattando il Team di transizione del Dipartimento della Salute del NYS all'indirizzo [email protected] e fornendo le seguenti informazioni: 

• Nome dell'individuo
• DATA DI NASCITA
• CIN
• Numero del conto o del caso
• Tipo di servizio waiver 
• Documentazione Waiver HCBS

La documentazione relativa all'HCBS Waiver può essere una comunicazione di decisione o una lettera di presentazione da parte di FBEAM o una comunicazione scritta da parte del DDRO che l'individuo è un richiedente di HCBS waiver che richiede servizi specifici e ha una domanda di HCBS waiver completata in archivio in attesa dell'approvazione di Medicaid. 

Se un individuo non è d'accordo con il rifiuto della domanda, la cessazione della copertura o la riduzione delle prestazioni, ha il diritto di appellarsi alla decisione. Il richiedente può richiedere una conferenza locale, un'audizione o entrambi.

Lo scopo di una conferenza locale è quello di rivedere le informazioni fornite, discutere le basi della decisione, rispondere alle domande e cercare di risolvere eventuali malintesi. Se l'operatore stabilisce che è stata presa una decisione errata, viene preparata e consegnata al richiedente una comunicazione corretta e vengono intraprese le azioni necessarie per attivare o correggere la copertura Medicaid dell'individuo.

Se è necessaria un'audizione, la richiesta deve essere presentata entro 60 giorni dalla data di notifica dell'avviso di decisione. Se la richiesta non viene ricevuta dal DOH entro la scadenza, il DOH può decidere di non ascoltare il reclamo. Se la richiesta di audizione viene presentata prima dell'entrata in vigore dell'avviso di decisione (entro 10 giorni), la copertura Medicaid, se già in atto, deve essere mantenuta invariata fino all'emissione della decisione di audizione.

Richiesta di un'audizione equa

Le persone possono chiedere un'udienza equa

• Chiamando il numero verde nazionale: (800) 342-3334
• Fax: (518) 473-6735
• Online su: https://otda.ny.gov/hearings/request/#online
• Scrivendo a: Sezione "Fair Hearing", Ufficio dello Stato di New York per l'assistenza temporanea e alla disabilità, casella postale 1930, Albany, New York 12201.

L'assistenza gestita è un sistema di assistenza sanitaria che coordina la fornitura, la qualità e il costo delle cure per i propri iscritti. Quando un individuo si iscrive a un piano di assistenza gestita, sceglie un medico, spesso definito medico di base (PCP), che è responsabile del coordinamento dell'assistenza sanitaria.

Medicaid Managed Care (MMC) offre a molti newyorkesi la possibilità di scegliere un piano sanitario Medicaid che si concentra sull'assistenza sanitaria preventiva. Nella maggior parte delle contee, se un individuo è idoneo a ricevere Medicaid, è obbligato a iscriversi a un piano sanitario Managed Care. Esistono alcune eccezioni all'iscrizione obbligatoria (vedi Iscrizione a Medicaid Managed Care). L'iscrizione a un programma MMC attraverso un'organizzazione di mantenimento della salute (HMO), una clinica, un ospedale o un gruppo di medici è disponibile presso la maggior parte degli uffici LDSS. Dopo aver aderito a un piano di assistenza gestita, le persone devono utilizzare i fornitori partecipanti (medici, terapisti, ecc.) per accedere ai servizi sanitari.

Servizi coperti da Medicaid Managed Care

Medicaid Managed Care (MMC) copre la maggior parte delle prestazioni di cui un individuo ha bisogno, comprese tutte le cure preventive e primarie, le cure ospedaliere e le cure oculistiche. Gli individui con piani di assistenza gestita possono utilizzare la loro tessera Medicaid per accedere ai servizi non coperti dal piano (servizi esclusi).

Nota: le persone iscritte a MMC possono ricevere CCO ed essere iscritte al Waiver HCBS.

Iscrizione all'assistenza gestita da Medicaid

L'iscrizione a MMC è obbligatoria, a meno che un individuo non soddisfi i criteri per le categorie esenti o escluse. I soggetti esenti possono scegliere se iscriversi a MMC. Le persone escluse non possono iscriversi a MMC e se sono già iscritte devono essere disiscritte.

Attualmente sono esenti i seguenti soggetti:

• Persone iscritte all'OPWDD HCBS Waiver
• Persone iscritte a un programma di assistenza per bambini
• Persone iscritte a un programma di assistenza TBI
• Individui con caratteristiche e bisogni simili a quelli degli individui iscritti a un Waiver per bambini, a un Waiver HCBS o a quelli che vivono in ICF o DC (comunemente definiti "sosia").
• Nativi americani

Gli individui che risiedono in ICF/IID, DC e SRU, coloro che ricevono sia Medicaid che Medicare (dual eligibles) e gli individui con un'assicurazione sanitaria completa di terze parti sono attualmente esclusi dalla MMC.

I beneficiari dell'SSI devono scegliere un piano entro 90 giorni dal ricevimento dell'invio della lettera relativa a Medicaid Managed Care. Gli individui che non scelgono un piano sanitario entro questo termine saranno automaticamente assegnati a un piano sanitario. Lo Stato di New York ha stipulato un contratto con un broker per l'iscrizione che assiste le persone nella scelta di un piano di assistenza gestita. New York Medicaid Choice (NYMC), chiamato anche Maximus, può essere contattato ai seguenti numeri: 1-800-505-5678 o https://www.nymedicaidchoice.com/

Ulteriori informazioni su Medicaid Managed Care sono disponibili all'indirizzo: http://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/index.htm.

OPWDD & Assistenza gestita da Medicaid

A partire dal 2021, l'OPWDD prevede di collaborare con diversi piani di assistenza gestita per le persone con disabilità dello sviluppo e le loro famiglie. L'iscrizione iniziale a questi piani sarà volontaria, ma alla fine le esenzioni di cui sopra saranno abolite. Dopo un anno, l'OPWDD prevede che coloro che non sono esclusi dall'assistenza gestita da Medicaid (vedi sopra) saranno iscritti all'assistenza gestita.  

FIDA (Piano Dual Advantage completamente integrato)

L'OPWDD collabora attualmente con Partners Health Plan (PHP) per fornire l'assistenza gestita da Medicaid alle persone con disabilità dello sviluppo nell'area del downstate. Tutti i servizi Medicaid e Medicare sono coperti da Partners Health Plan (PHP), compreso il coordinamento completo dell'assistenza, i servizi HCBS waiver, i medici, i farmaci, i trasporti e le cure dentistiche. Per questo piano non sono previste franchigie, premi, costi aggiuntivi o compartecipazioni. Per essere idoneo al FIDA, una persona deve:

• Avere più di 21 anni e
• Vivere a NYC, Nassau, Rockland, Suffolk o Westchester, e 
• avere sia Medicaid che Medicare (dual eligible), e 
• Ricevono Medicaid tramite LDSS o OPWDD Distretto 98, non NYSoH, e
• Essere idonei al livello di assistenza OPWDD e ICF, e
• Non risiedere in una casa di cura, DC/SRU, OASAS o OMH.

L'iscrizione al programma è volontaria. NY Medicaid Choice (NYMC) ha un numero di telefono dedicato al FIDA-IDD al numero (844) 343-2433. NYMC invierà anche lettere di invito all'iscrizione e trasmetterà il pacchetto di iscrizione necessario per aderire al piano. L'iscrizione è inoltre sempre prospettica. Ad esempio, se la persona richiede l'iscrizione il 5 gennaio, l'iscrizione sarà effettiva il 1° febbraio. L'iscrizione deve essere completata entro il 20 di ogni mese.   

Se un individuo deve o sceglie di disiscriversi dal FIDA-IDD, il PHP è responsabile di coordinare la transizione dei servizi e di aiutare l'individuo a trovare un care manager se il piano viene informato tempestivamente. Sebbene il PHP non iscriva le persone al FIDA mentre risiedono in una casa di cura, pagherà i costi della casa di cura a breve termine, se una persona che vive a casa e che è già iscritta al FIDA necessita di tale assistenza. 

FIDA-IDD è l'unico piano MLTC a cui possono aderire gli iscritti all'OPWDD HCBS Waiver.

Ulteriori informazioni su questo programma unico sono disponibili all'indirizzo: https://opwdd.ny.gov/location/partners-health-planfida-idd.  

I piani Managed Long-Term Care (MLTC) sono diversi da quelli MMC ed è importante che i singoli e i fornitori ne comprendano le differenze. Mentre i piani MMC, come descritto sopra, pagheranno i servizi OPWDD o consentiranno il pagamento a pagamento per tali servizi, i piani MLTC non pagheranno alcun servizio OPWDD. Chi desidera iscriversi a un piano MLTC deve scegliere tra i servizi OPWDD e quelli coperti dal piano MLTC, poiché non può essere iscritto a entrambi contemporaneamente. L'unica eccezione è rappresentata dal piano FIDA-IDD di cui sopra.

Per determinare se una persona è iscritta al programma Managed Long Term Care o Mainstream Managed Care, si deve guardare il codice del piano in ePACES e confrontarlo con la tabella sul sito web del DOH:
https://www.emedny.org/ProviderManuals/AllProviders/PDFS/Information_for_All_Providers_Managed_Care_Information.pdf.  

PACE (Programma di assistenza onnicomprensiva per gli anziani)

Il Programma di assistenza onnicomprensiva per anziani (PACE) è un tipo di MLTC. Le persone non possono essere iscritte sia al PACE che all'OPWDD HCBS Waiver. Informazioni sul PACE sono disponibili all'indirizzo:

https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/program-all-inclusive-care-elderly/index.html

https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/pace/programs-all-inclusive-care-elderly-benefits/index.html

https://www.nymedicaidchoice.com/ask/pace

Piani che servono persone che hanno diritto a Medicaid/Medicare

Piani che servono solo individui eleggibili a Medicaid

 1 - Un individuo, per ricevere LTSS, è obbligato a iscriversi a un piano di assistenza gestita a lungo termine. Gli individui Dual iscritti a un tetto parziale sono passivamente iscritti al FIDA.
2 - HARP & HIV SNP è un piano alternativo a Medicaid per le persone qualificate, che altrimenti sono obbligatoriamente iscritte al Mainstream Managed Care.
3 - "Comprehensive" si riferisce a un pacchetto di prestazioni mediche che comprende servizi ospedalieri e ambulatoriali acuti, farmacia, LTSS e gestione dell'assistenza.
4 - Le persone con IDD devono soddisfare anche i requisiti di idoneità standard indicati sopra per ogni tipo di piano Managed Care.

Child Health Plus (CHPlus) è l'assicurazione sanitaria gratuita o a basso costo dello Stato di New York per i bambini fino a 19 anni che non hanno diritto a Medicaid. I bambini iscritti ricevono le cure attraverso piani di assistenza gestita. Nell'ambito di CHPlus, non esiste una componente di servizio a pagamento e i servizi dell'OPWDD non sono coperti. Le informazioni relative a CHPlus sono incluse in questa sede perché possono essere utili ai familiari di persone assistite dall'OPWDD.

A seconda del reddito della famiglia, un bambino non idoneo a Medicaid può avere diritto a Child Health Plus. Per informazioni su questo programma è possibile chiamare il numero 1-800-698- 4KIDS (1-800-698-4543) e chiedere di Child Health Plus. Informazioni, comprese le tabelle di reddito e di copertura, sono disponibili anche sul sito web del New York State Department of Health (Ministero della Sanità) all'indirizzo: 

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/eligibility_and_cost.htm 

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/what_benefits_can_you_get.htm

Processo di applicazione

La richiesta di iscrizione a Child Health Plus si effettua tramite il sito web dello Stato della Salute di New York (NYSOH) all'indirizzo https://nystateofhealth.ny.gov/. Per determinare quale copertura riceverà una persona e se è disponibile un aiuto per pagare la copertura, possono essere richieste le seguenti informazioni:

Numero di previdenza sociale (o numero di documento per gli immigrati legali che necessitano di assicurazione sanitaria)

• Date di nascita
• Informazioni sul datore di lavoro e sul reddito di tutti i membri della famiglia
• Numeri di polizza di eventuali assicurazioni sanitarie in corso
• Informazioni su eventuali assicurazioni sanitarie legate al lavoro disponibili per la famiglia.

L'assistenza per la procedura di richiesta è disponibile attraverso gli assistenti personali (IPA), i navigatori e i consulenti certificati per l'applicazione (CAC), tutti formati e certificati dal Dipartimento della Salute dello Stato di New York.

Gli IPA/Navigatori forniscono assistenza di persona per l'iscrizione alle persone che desiderano essere aiutate a richiedere l'assicurazione sanitaria attraverso il Marketplace. L'assistenza viene fornita in luoghi comodi e comunitari ed è gratuita. Un elenco delle sedi degli IPA/Navigatori è disponibile all'indirizzo: http://info.nystateofhealth.ny.gov/IPANavigatorSiteLocations.

I CAC sono anche addestrati a fornire assistenza per l'iscrizione alle persone che richiedono una copertura attraverso il Marketplace e possono lavorare in luoghi come ospedali, cliniche, fornitori e piani sanitari. Per ulteriori informazioni sui CAC, compresa la loro ubicazione, è possibile chiamare il numero 1-855-355-5777.

Processo di conversione

Se un bambino con copertura Child Health Plus ha bisogno di servizi OPWDD, portare il suo caso all'attenzione dell'unità di transizione del Dipartimento della Salute di NYS (vedi sopra). Questi assisteranno nel trasferimento del caso dal CHP al LDSS della contea per la copertura Medicaid.