Other Influences on Personal Allowance

Pagamenti retroattivi
Una persona può ricevere dall'SSA un importo forfettario per le prestazioni a cui aveva diritto nei mesi precedenti. Si tratta di una prestazione retroattiva della Social Security o dell'SSI dovuta a un pagamento insufficiente. A volte l'SSA richiede un rimborso perché la persona ha ricevuto una somma eccessiva, chiamata "pagamento in eccesso". La gestione dei pagamenti in eccesso e in difetto è complicata dalle norme della SSA e di Medicaid, oltre che dalle politiche dell'OPWDD. Benefici finanziari & Assistenza per i diritti & Management offre una serie di corsi intitolati "Benefici e diritti", che trattano brevemente i pagamenti forfettari, i pagamenti in eccesso e i pagamenti in difetto. Le informazioni sulla formazione e la registrazione sono disponibili attraverso il sistema di gestione dell'apprendimento a livello statale all'indirizzo https://nyslearn.ny.gov. 

Nel mese in cui si riceve una prestazione retroattiva, il modo in cui viene gestita dipende dal tipo di prestazione. Le prestazioni retroattive della Social Security sono considerate reddito nel mese in cui vengono percepite. Le prestazioni retroattive dell'SSI non vengono conteggiate come reddito nel mese in cui vengono percepite.

Per le prestazioni retroattive della SSA, l'agenzia deve fornire l'assegno personale corretto per il mese e fatturare l'affitto appropriato. Se la persona ha un debito con l'agenzia di accoglienza da mesi precedenti e il pagamento retroattivo è dovuto a un ritardo amministrativo, l'agenzia può richiedere l'approvazione preventiva della SSA per rimborsare il debito scaduto. I pagamenti retroattivi dovuti a ritardi amministrativi possono essere utilizzati per rimborsare il debito scaduto senza l'approvazione preventiva dell'SSA se la persona vive in una struttura del Titolo XIX (ICF, DC o SRU). Il pagamento retroattivo deve essere comunicato al distretto Medicaid della persona, che determinerà il reddito mensile netto disponibile (NAMI) per il mese in cui viene ricevuto. La legge sull'igiene mentale stabilisce regole speciali per le persone che vivono in strutture residenziali gestite dallo Stato. L'ufficio locale di supporto alle entrate può fornire consulenza in questi casi.    

Per i pagamenti retroattivi dell'SSI, l'agenzia può fatturare l'importo forfettario solo se ha presentato di recente domanda di SSI o un cambio di rappresentante del beneficiario e non ha potuto fatturare l'affitto fino all'inizio dei pagamenti SSI (ritardo amministrativo). In questo caso, l'agenzia può richiedere l'approvazione preventiva dell'SSA per fatturare l'importo standard dell'affitto per ogni mese a partire dalla data di idoneità all'SSI o di ammissione alla residenza, se successiva. L'agenzia deve assicurarsi che l'assegno personale dell'individuo per quel periodo sia stato accantonato prima di procedere alla fatturazione. 

Le prestazioni retroattive della Social Security e dell'SSI sono escluse da Medicaid e SSI come risorsa conteggiabile per 9 mesi dopo il mese in cui viene ricevuto l'importo forfettario. La persona può spendere o proteggere il pagamento retroattivo durante questo periodo. Se l'importo è troppo elevato per essere speso durante il periodo di esenzione di 9 mesi, l'OPWDD incoraggia l'uso di un First Party Payback Trust con disposizioni per le esigenze supplementari della persona (Supplemental Needs Trust o SNT). Questo strumento legale proteggerà la risorsa, consentendo al contempo alla persona di avere accesso al denaro per le proprie esigenze personali durante la vita. Per maggiori informazioni su trust e accordi di sepoltura, consultare la Guida alle risorse per lo sviluppo dei benefici. Al termine del periodo di esenzione di 9 mesi, se i fondi rimanenti della somma forfettaria non sono stati protetti in una risorsa esente, diventano una risorsa conteggiabile. Come qualsiasi altra risorsa, deve essere segnalata all'SSI e a Medicaid se supera il limite di risorse per uno dei due programmi.

Sovrapprezzi SSI
A volte, una persona riceve più SSI di quanto abbia diritto di ricevere. Si tratta di un pagamento eccessivo. I fondi risparmiati dell'assegno personale possono essere utilizzati per rimborsare un pagamento in eccesso dell'SSI. La persona deve ricevere l'intero importo mensile dell'assegno personale per il mese precedente a quello in cui viene effettuato il rimborso e quest'ultimo non deve compromettere la capacità della persona di soddisfare i propri bisogni personali attuali o prevedibili in futuro. Se l'interessato o il suo Rappresentante del pagamento (RP) ritiene di non essere stato pagato in eccesso, deve presentare un ricorso all'ufficio della Previdenza sociale. Le regole della Previdenza Sociale prevedono che la persona che deve rimborsare i fondi sia la persona responsabile dell'esubero; pertanto, se un precedente RP era responsabile dell'esubero o la Previdenza Sociale ha commesso un errore, è necessario presentare un ricorso all'ufficio della Previdenza Sociale. Se la persona o l'RP non può permettersi di rimborsare il pagamento in eccesso, può richiedere una rinuncia al pagamento in eccesso. Si consiglia di richiedere l'esonero prima di utilizzare i fondi conservati per il rimborso. 

Un individuo che ha ricevuto un pagamento eccessivo di SSI a causa di salari non dichiarati può rimborsare il pagamento eccessivo di SSI con i salari conservati, ma non può essere addebitato l'affitto dai salari conservati una volta che l'SSI è stato sospeso.

Il direttore dell'agenzia residenziale può talvolta ricevere lo stipendio per conto delle persone impiegate. Se la persona riceve direttamente lo stipendio, la normativa prevede che l'agenzia aiuti la persona a gestire il proprio denaro quando non è in grado di farlo da sola. L'agenzia deve aiutare la persona a procurarsi lo stipendio, a depositare i fondi sul proprio conto e a pagare l'affitto. L'ente deve collaborare con la persona per insegnarle a maneggiare e gestire il denaro, compresa la responsabilità di pagare i debiti. L'agenzia non può costringere la persona a compiere azioni specifiche con il suo stipendio, come ad esempio richiedere un deposito diretto o consegnare lo stipendio al personale residenziale. Nella cartella deve essere documentato che la gestione del denaro è stata discussa. 

Se l'agenzia residenziale è il beneficiario rappresentativo, deve comunicare i salari all'Amministrazione della sicurezza sociale per i beneficiari dell'SSI e al distretto Medicaid per i beneficiari della sicurezza sociale. Se la persona non ha un rappresentante responsabile dei pagamenti, deve dichiarare le proprie retribuzioni. La persona potrebbe aver bisogno dell'assistenza del personale della residenza o del care manager per eseguire la rendicontazione richiesta.  

Se la persona non vuole condividere con l'agenzia l'ammontare dei suoi guadagni, questo può creare problemi. L'agenzia non può riferire agli enti erogatori di prestazioni come richiesto e potrebbe non essere in grado di calcolare correttamente l'assegno personale della persona. In questo caso, l'agenzia dovrebbe cercare di ottenere le informazioni direttamente dal datore di lavoro; a tal fine potrebbe essere necessaria l'autorizzazione a rilasciare le informazioni all'agenzia. Documentate eventuali problemi e annotate che è stata discussa la gestione del denaro. 

Per le persone che ricevono l'SSI, l'importo della prestazione SSI può essere ridotto in base all'importo del salario mensile conteggiabile. L'assegno personale può provenire sia da redditi non guadagnati che da redditi da lavoro. Il rappresentante del beneficiario deve documentare ogni mese le fonti di reddito della persona, compreso il calcolo dell'esclusione del reddito da lavoro e la prova che la persona ha ricevuto l'intero importo dell'assegno personale previsto dalla legge dal suo reddito computabile. Per ulteriori informazioni, consultare le sezioni Esclusione del reddito da lavoro ed Esempi di calcolo.

Pagamenti di affitti e fornitori
La parte di salario conteggiabile può essere utilizzata per pagare l'affitto di un individuo o il pagamento del fornitore di assistenza familiare dopo che l'importo dell'assegno personale è stato dato o accantonato per la persona. 

Documentazione del reddito da lavoro
L'agenzia residenziale deve documentare i redditi percepiti dalle persone assistite. La documentazione relativa ai redditi da lavoro che l'agenzia detiene per una persona può consistere in un deposito sul conto personale o sul registro residenziale. 

Non è sempre chiaro cosa sia coperto dalla tariffa di agenzia, cosa l'agenzia sia tenuta a pagare e cosa possa essere pagato con l'assegno personale. Ogni agenzia deve disporre di un elenco dei servizi e degli articoli coperti dalla propria tariffa ai sensi del NYCRR 635.9 Fornitura delle forniture e dei servizi richiesti. È un reato di Classe A utilizzare l'assegno personale per pagare servizi o articoli che il fornitore dovrebbe pagare o fornire. Un'area che porta a molte domande sono le spese mediche. 

Spese mediche
Gli ICF, i DC, le SRU, le IRA, le CR, le scuole per disabili certificate dall'OPWDD, gli ospedali specializzati e le agenzie promotrici delle case famiglia sono responsabili di tutte le spese mediche e dentistiche necessarie non coperte da Medicaid, Medicare o altre assicurazioni sanitarie. Quando l'agenzia è anche il rappresentante del beneficiario, le norme statali vietano l'uso dell'assegno personale per le spese mediche, anche con il permesso della persona, a meno che non siano soddisfatte le eccezioni per l'eccesso di risorse o per una spesa Medicaid. In questo modo si proteggono le risorse della persona da eventuali abusi.

Sebbene le spese per l'assegno personale debbano riflettere le preferenze della persona, questa regola è secondaria se un divieto specifico compare in altre parti del regolamento. I regolamenti si applicano quando l'agenzia è il beneficiario e quando gestisce qualsiasi somma di denaro ricevuta dal beneficiario o dalla persona che serve. Queste norme non si applicano ai beneficiari esterni (ad esempio, un parente) o alle persone che ricevono direttamente i loro benefici. 

L'agenzia è responsabile del pagamento di ticket e franchigie, che sono spese mediche. Ciò include quelle richieste dai piani di assicurazione sanitaria privata, anche se la persona paga il premio con il proprio stipendio. Se una persona sceglie autonomamente di rivolgersi a un fornitore che non accetta Medicaid e prende accordi indipendentemente dal personale dell'agenzia, i fondi personali dell'individuo possono essere utilizzati per pagare i ticket e le franchigie. Se un genitore o un difensore sceglie di portare un individuo da un fornitore non aderente a Medicaid e l'agenzia non ha dato il suo consenso preventivo, la persona che ha preso la decisione è responsabile del pagamento. L'agenzia può scegliere di pagare questi costi, ma non è un obbligo. È importante che il personale dell'agenzia sia coinvolto nelle decisioni sui fornitori di servizi medici e che le famiglie comprendano l'impatto delle decisioni prese senza un accordo preventivo.

L'agenzia è responsabile di tutte le procedure dentistiche necessarie dal punto di vista medico. Se un individuo sceglie di acquistare articoli puramente estetici, può utilizzare l'indennità personale. 

A dental bridge may be considered purely cosmetic by Medicaid. The agency must document the denial and appeal the decision before using personal allowance to purchase the bridge. If the appeal upholds the decision that the procedure is purely for cosmetic purposes, this should be documented so that it is clear the procedure is not considered medically necessary. Under these circumstances, if the person’s current and foreseeable wants are met, the individual may choose to use personal allowance to purchase the item. 

Esempio 1 - Spese mediche
Jennifer ha bisogno di occhiali da vista. Gli occhiali sono in genere pagati da Medicaid, Medicare o altre assicurazioni sanitarie. Se Medicaid, Medicare o altre assicurazioni sanitarie non coprono il costo degli occhiali, l'agenzia è responsabile del pagamento perché sono necessari dal punto di vista medico. L'indennità personale non può essere utilizzata per pagare articoli o servizi necessari dal punto di vista medico. 

Jennifer receives a pair of eyeglasses paid for by Medicaid but does not like the style. She wants to purchase a second pair of designer frame eyeglasses, because she prefers how they look. Since Jennifer chooses to have an additional pair of glasses, her personal allowance funds may be used to pay for the additional pair since it is not medically necessary to have a second pair of glasses with the same prescription. Using personal allowance funds for a second pair of eyeglasses that are not medically necessary must be supported by the person’s PEP and there must be documentation that it is the person’s choice to purchase the second pair. However, if she requires separate glasses for reading and distance, they are medically necessary and personal allowance cannot be used for the additional pair with a different prescription. If health insurance does not cover the medically necessary second pair, the agency must pay for them. 

Esempio 2 - Spese mediche
Jeff vorrebbe farsi togliere alcuni peli sul corpo. Non gli piace l'idea della ceretta perché ha sentito dire che è scomoda. Sua madre è rimasta soddisfatta del suo dermatologo e dei risultati ottenuti di recente e ha scoperto che la depilazione laser è più permanente. Dato che la depilazione è un'operazione cosmetica e Jeff la sceglie, può usare la sua paghetta personale per pagare gli appuntamenti e i trattamenti laser. 

Se una persona non è eleggibile a Medicaid solo perché le sue risorse conteggiabili superano il livello Medicaid, l'importo in eccesso dei fondi dell'assegno personale risparmiati dalla persona può essere speso per le spese mediche. Una volta che le risorse conteggiabili della persona sono scese al livello di risorse Medicaid, la spesa dei fondi della persona per le spese mediche deve terminare. La domanda di Medicaid deve essere presentata non appena la persona scende al di sotto del livello di risorse Medicaid. Conservare le ricevute e la documentazione delle spese mediche, poiché Medicaid effettuerà una verifica delle risorse prima di concedere l'idoneità alla persona. Contattare il distretto Medicaid locale per ulteriori informazioni sulla "spesa per le risorse". 

Il reddito conteggiabile in eccesso può essere utilizzato per le spese mediche in determinate circostanze (ad esempio, per la spesa Medicaid). Una persona residente in un CR o in un IRA può utilizzare il reddito conteggiabile in eccesso per pagare la propria spesa Medicaid o per pagare le spese mediche. Una volta raggiunto il limite di spesa Medicaid, Medicaid dovrebbe pagare tutte le altre spese mediche del mese. Se la persona riceve un servizio medico non rimborsabile da Medicaid e ha già raggiunto la spesa Medicaid, l'agenzia residenziale è responsabile del pagamento del servizio. Informazioni dettagliate sul programma di spesa Medicaid sono fornite nel corso di formazione "Benefits and Entitlements" dell'OPWDD. Le informazioni sulla formazione e la registrazione sono disponibili attraverso il sistema di gestione dell'apprendimento a livello statale all'indirizzo https://nyslearn.ny.gov/.