Aggiornamento del Piano di Vita

I responsabili dell'assistenza sono tenuti a mantenere aggiornato il piano di vita e a rivedere continuamente le preferenze dell'individuo, gli obiettivi, la necessità di supporti e salvaguardie, l'efficacia del piano di vita e le strategie di supporto all'erogazione dei servizi, ecc. come parte della gestione completa dell'assistenza e del monitoraggio del piano di vita implementato.   

Lo scopo e gli obiettivi finali di questa attività sono garantire che i supporti e i servizi dell'individuo soddisfino i bisogni della persona e contribuiscano a una vita significativa per la persona, in quanto lo definisce attraverso gli obiettivi scelti e che eventuali sfide e ostacoli alla salute, comportamentali o di altro tipo vengano affrontati e monitorati in modo proattivo. e viene promossa la buona salute.   

Il Life Plan deve essere rivisto ogni volta che ci sono cambiamenti significativi.

Le modifiche significative includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo:

• Un cambiamento in un obiettivo;
• Modifiche di supporto;
• Modifiche al servizio;
• Cambiamenti nel fornitore che fornisce un supporto o un servizio;
• Cambiamenti di eventi della vita come il trasferimento in un nuovo ambiente o la perdita di un caregiver;
• Cambiamenti nelle esigenze di salvaguardia (ad esempio, somministrazione di farmaci, servizi di supporto dopo la dimissione dal ricovero o altri cambiamenti dovuti ai siti di cura); e
• Cambiamenti significativi nelle condizioni di una persona.

Il Life Plan deve essere rivisto e rivisto se inefficace ai sensi14 CRR-NY 636-1.3 Piano di servizio centrato sulla persona e numero standard 11-9 del Manuale PCR. Le modifiche devono essere apportate quando il Piano di Vita attuato non sta ottenendo i risultati desiderati per la persona; quando gli obiettivi/supporti non sono efficaci e necessitano di una revisione affinché la persona possa progredire verso i propri obiettivi.

Aggiornamento immediato del piano di vita: 

Il Piano di Vita deve essere rivisto prima della successiva revisione del Piano di Vita ogni volta che vi sono modifiche significative al Piano di Vita dell'individuo, tra cui, a titolo esemplificativo ma non esaustivo: 

1. Cambiamento significativo della condizione (SCIC), che si traduce in cambiamenti nello stato funzionale di una persona, come definito nella sezione sulla valutazione completa.
2. Un cambiamento in una salvaguardia
3. Cambiamento sostanziale di un obiettivo, di un supporto o di un servizio.
4. Un cambiamento nel fornitore che fornisce un supporto o un servizio.
5. Eventi sentinella (evento imprevisto) o eventi che cambiano la vita, come il trasferimento in un nuovo ambiente o la perdita di un caregiver, che si traducono in un cambiamento immediato dei supporti e dei servizi della persona. 

Inoltre, il Care Manager deve considerare i servizi, i supporti o la situazione di vita attuali di una persona per garantire la revisione e l'aggiornamento dei piani e delle valutazioni associati e di eventuali rinvii necessari. 

Come indicato nella sezione Valutazione completa, se il Care Manager determina che si è verificata una SCIC, deve indirizzare la persona all'OPWDD per una nuova valutazione con la valutazione dei bisogni funzionali approvata dallo stato dell'OPWDD (ad esempio, Bisogni e punti di forza di bambini e adolescenti (CANS), Sistema di valutazione coordinato (CAS), Profilo delle disabilità dello sviluppo (DPP2)).

Aggiornamenti in occasione della prossima revisione del piano di vita programmato: 

Le circostanze che non richiedono un cambiamento immediato del Life Plan e possono quindi attendere fino alla prossima revisione formale del Life Plan includono: 

1. Eventi a breve termine come una malattia temporanea o un cambiamento temporaneo della salute della persona, un cambiamento temporaneo di luogo, ecc.
2. Un indirizzo di supporto/naturale o cambio di nome, fusione di un'agenzia;
3. Se un elemento del Piano di Vita non sta raggiungendo i risultati desiderati per la persona;
   • Significato: quando un obiettivo/supporto non è efficace e necessita di revisione affinché la persona possa progredire. Questi aggiornamenti dovrebbero essere effettuati entro la prossima revisione (annuale o semestrale).

Queste circostanze devono essere affrontate immediatamente dai fornitori e comunicate in modo efficace al Care Manager e al team di pianificazione dell'assistenza e viceversa. Tuttavia, non richiedono una modifica immediata del piano di vita e possono quindi attendere fino alla prossima revisione formale del piano di vita se è necessaria una revisione del piano di vita. Eventuali modifiche o problemi sollevati o affrontati devono essere documentati nel registro di gestione dell'assistenza della persona come parte delle funzioni di monitoraggio del Care Manager.   

Non è necessario aggiornare il piano di vita:

Eventi limitati nel tempo, come sedazione, influenza o breve malattia, non richiedono un cambiamento del Piano di Vita. Tuttavia, potrebbe essere necessario comunicare tempestivamente brevi modifiche al Care Manager, ai fornitori e al team di pianificazione dell'assistenza. Queste modifiche devono essere documentate anche nel registro della gestione delle cure. 

Aggiornamenti del piano di vita Su richiesta:

Il Care manager deve rivedere il Life Plan, se necessario, su richiesta della persona/famiglia/rappresentante secondo il 14 CRR-NY Part 636-1.3 Requisiti di pianificazione centrati sulla persona. Se la persona richiede una modifica al proprio piano, il Care Manager deve essere reattivo e collaborare con la persona/famiglia/rappresentante per determinare se si tratta di qualcosa che richiede un aggiornamento immediato o può attendere fino alla riunione successiva. In definitiva, questa è la scelta della persona.