Idoneità all'iscrizione a un CCO/HH

I servizi per le case sanitarie sono forniti a un sottoinsieme della popolazione Medicaid con bisogni complessi di salute cronica e/o di salute comportamentale, la cui assistenza è spesso frammentata, non coordinata e duplicata. Questa popolazione include categoricamente beneficiari con elevati bisogni medici coperti dai piani Medicaid Managed Care (MMCP) o Fee-For-Service (FFS), oltre a beneficiari con doppio diritto Medicare/Medicaid che soddisfano i criteri delle Case Sane.

Le persone servite in una Casa della Salute devono avere: 

  1. Due o più condizioni croniche (ad esempio, disturbo da uso di sostanze, asma, diabete). Per ulteriori informazioni, consultare la sezione 1945(i)(2) della legge sulla sicurezza sociale . 

O

  1. Una singola condizione cronica qualificante:
    1. HIV/AIDS o
    2. Malattia mentale grave (SMI), che si applica agli adulti o
    3. Grave disturbo emotivo (SED) o trauma complesso, che si applica ai bambini

I servizi sanitari domiciliari specializzati per le persone con I/DD sono noti come Care Coordination Organization Health Homes (CCO/HHs). Le persone possono essere iscritte a un CCO/HH se hanno una (1) condizione cronica nella categoria Disabilità dello sviluppo, tra cui:

  1. disabilità intellettiva;
  2. Paralisi cerebrale;
  3. Epilessia;
  4. compromissione neurologica;
  5. Disautonomia familiare;
  6. Sindrome di Prader-Willi; o
  7. Autismo 

E

Aver ricevuto la determinazione dell'OPWDD che la condizione cronica della persona nella categoria Disabilità dello sviluppo ha avuto origine prima dell'età di 22 anni e provoca limitazioni funzionali che costituiscono un handicap sostanziale come definito dalla sezione 1.03(22) della Legge sull'Igiene Mentale. 

La disabilità dello sviluppo è definita dalla New York State sezione 1della legge sull'igiene mentale.03(22) come:

  1. 1) è attribuibile a disabilità intellettiva, paralisi cerebrale, epilessia, menomazione neurologica, disautonomia familiare, sindrome di Prader-Willi o autismo; 

    2) è attribuibile a qualsiasi altra condizione di una persona che risulti strettamente correlata alla disabilità intellettiva perché tale condizione provoca una compromissione del funzionamento intellettivo generale o del comportamento adattivo simile a quella delle persone con disabilità intellettiva o richiede cure e servizi simili a quelli richiesti per tale persona; o 

    3) è attribuibile alla dislessia derivante da una disabilità descritta al primo comma (1) o al secondo (2) del presente paragrafo;
  2. originato prima che tale persona raggiunga l'età di ventidue anni (22anni);
  3. è proseguito o ci si può aspettare che continui a tempo indeterminato; e
  4. costituisce un handicap sostanziale per la capacità di tale persona di funzionare normalmente nella società.

Per soddisfare la condizione cronica CCO/HH e i criteri di ammissibilità, la persona deve:

  1. Essere idonei per Medicaid in New York State che copra il Servizio Completo di Gestione delle Cure Domiciliari;
  2. Risiedere nella propria casa, in una casa di famiglia o vivere in un'alternativa residenziale individualizzata (IRA), in una residenza comunitaria o in una casa di cura familiare, certificata dall'OPWDD;
  3. Non essere iscritto a un altro programma completo di gestione dell'assistenza (ad esempio, Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) – Disabilità intellettive e dello sviluppo);
  4. Risiedono a New York State;
  5. Soddisfare i criteri di Determinazione del Livello di Idoneità (LCED) della Struttura di Assistenza Intermedia per Individui con Disabilità Intellettive (ICF/IID) e una rideterminazione annuale continua completata nel sistema CHOICES; e
  6. Aver ricevuto la determinazione dell'OPWDD che la persona è idonea per i servizi dell'OPWDD.  

Si prega di fare riferimento all'emendamento del piano statale CCO/HH (SPA) per un elenco delle singole condizioni di ammissibilità qualificanti per la disabilità dello sviluppo.          

Referral

Referenze CCO/HH

Il meccanismo principale per l'indirizzamento alle CCO/HH per le persone con disabilità dello sviluppo è l'OPWDD, attraverso i DDRFO o i loro delegati. I CCO/HH possono anche ricevere direttamente segnalazioni dalla comunità. 

Vi sono almeno due (2) CCO/HH che servono ciascuna delle cinque (5) regioni di New York State. Si prega di visualizzare questa tabella di copertura perun elenco completo di CCO/HH, la loro area di servizio e i contatti per effettuare rinvii.

Riferimenti DDRFO (Ufficio Regionale sul Campo per le Disabilità dello Sviluppo)

Attraverso il processoFront Door dell'OPWDD, il DDRFO condividerà informazioni con la persona/famiglia sui CCO/HH che servono la regione geografica della persona. La persona/famiglia dovrà scegliere da quale CCO/HH desidera ricevere i servizi di gestione delle cure e contattare quell'entità per iniziare il processo di iscrizione e accoglienza. Si incoraggia le persone e le famiglie a mettersi in contatto con un CCO/HH il prima possibile per supportarli e assisterli nell'ottenere l'idoneità all'OPWDD e a Medicaid. Sebbene una persona non possa essere iscritta a un CCO/HH fino a quando non è determinata l'idoneità all'OPWDD, il ruolo del CCO/HH è assistere la persona in questo processo prima dell'iscrizione. 

Il CCO/HH otterrà la documentazione di idoneità richiesta e invierà un pacchetto completo a CHOICES e invierà un avviso alla cassetta postale di allarme CCO/HH. L'OPWDD, tramite il suo personale di idoneità clinica dell'Ufficio Regionale, determina se una persona ha una disabilità dello sviluppo ed è idonea ai servizi OPWDD. Il processo per determinare l'idoneità può comportare molteplici revisioni. 

Tutti i rinvii da parte dei DDRFO saranno accettati dai CCO/HH per fornire la gestione dell'assistenza CCO/HH. Se il DDRFO determina che la persona non soddisfa i criteri OPWDD, il DDRFO può indirizzare la persona alle case di cura del Dipartimento della Salute (DOH) che servono adulti o bambini.  

Rinvii ospedalieri

Come richiesto dalla Sezione 1945(3(d) della Legge sulla Sicurezza Sociale, tutti gli ospedali devono disporre di procedure per indirizzare qualsiasi persona idonea con condizioni croniche che richieda o necessiti di cure in un pronto soccorso/pronto soccorso ospedaliero a una casa di cura designata dal NYSDOH. 

Servizi transitori e facilitazione dei rinvii per le persone in "contesti esclusi"  

Le "impostazioni escluse" sono impostazioni istituzionali che includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo: 

  1. Strutture ospedaliere ospedaliere;
  2. Strutture di Assistenza Intermedia (ICF);
  3. Centri di sviluppo;
  4. Scuole residenziali – con alcune eccezioni (ad esempio, programmi residenziali diurni come la Lexington School for the Deaf);   
  5. Impostazioni correttive (ad esempio, carcere e/o carcere);
  6. Case di cura;
  7. Affidamento;
  8. strutture gestite o certificate dall'Office of Addiction Services and Supports (OASAS); e
  9. Centri psichiatrici statali.  

Ogni ufficio regionale dell'OPWDD dispone di meccanismi per garantire che le persone siano istruite sulle CCO/HH disponibili nella loro zona, in modo che possano prendere una decisione informata su quale CCO/HH vorrebbero essere indirizzate.  

Ogni CCO/HH deve accettare tutte le segnalazioni di persone con disabilità dello sviluppo che potrebbero essere idonee per i servizi OPWDD effettuate da un ufficio regionale OPWDD o da un altro ente di riferimento. 

Queste entità di riferimento possono includere, a titolo esemplificativo ma non esaustivo: 

  1. Sistema di giustizia penale;
  2. Dipartimento di Correzione e Servizi Comunitari;
  3. carceri di contea e cittadine;
  4. Strutture ospedaliere ospedaliere;
  5. centri psichiatrici statali; e
  6. Fornitori di servizi sociali.  

I CCO/HH devono avere un punto di contatto identificato e processi chiari per accettare i rinvii da queste fonti e fornire i supporti e i servizi necessari, tra cui l'assistenza transitoria completa e i servizi completi di gestione dell'assistenza.  

Per garantire che le persone sperimentino una transizione graduale e per consentire un tempo adeguato per la pianificazione del servizio, i rinvii ai CCO/HH avverranno in genere prima della dimissione della persona dal contesto istituzionale. Il CCO/HH dovrebbe iniziare a lavorare con le persone almeno tre mesi (90 giorni) prima della loro dimissione dalle strutture di assistenza a lungo termine, come le scuole residenziali e le case di cura, e iniziare immediatamente a lavorare con le persone in contesti a breve termine, come i dipartimenti di emergenza. Ci si aspetta che i CCO/HH inizino ad assistere le persone al momento del rinvio al CCO/HH anche quando l'iscrizione al CCO/HH non può avvenire fino a dopo la dimissione dall'ambiente istituzionale. Prima dell'iscrizione al CCO/HH dovrebbe essere assegnato uno staff CCO/HH al fine di partecipare attivamente alla pianificazione del servizio, all'advocacy e all'iscrizione al servizio. 

I CCO/HH devono stabilire un processo che consenta loro di rispondere rapidamente alle persone che vengono dimesse inaspettatamente o con breve preavviso (ad esempio, una persona che si dimette da un ambiente ospedaliero contro il parere medico) o che si trovano in situazioni di crisi.  

In riconoscimento del carico di lavoro aggiuntivo associato all'assistenza alle persone nella transizione da contesti istituzionali a contesti più indipendenti, il CCO/HH ha diritto a ricevere un pagamento di transizione potenziato una tantum per la fornitura di Care Management a persone in transizione che non hanno mai ricevuto prima servizi di coordinamento dell'assistenza attraverso l'OPWDD. Questo pagamento maggiorato è disponibile il primo mese di iscrizione al CCO/HH ed è per far fronte al tempo aggiuntivo necessario per assistere la persona.  

Idoneità CCO/HH e responsabilità di iscrizione

Per ADM #2023-02, in collaborazione con gli Uffici Regionali sul Campo per le Disabilità dello Sviluppo (DDRFO), i CCO/HH sono responsabili dell'assistenza alle persone che cercano servizi e alle loro famiglie nella raccolta della documentazione richiesta, delle valutazioni e delle valutazioni necessarie per le determinazioni e le rideterminazioni dell'idoneità al livello di assistenza OPWDD e ICF.  

Per supportare il processo di idoneità e di iscrizione, i CCO/HH devono:

  1. Sviluppare politiche e procedure per rispondere tempestivamente alle persone segnalate, comprese quelle che vengono dimesse da contesti esclusi inaspettatamente, con breve preavviso o che sono in crisi;
  2. Sviluppare processi di gestione/miglioramento della qualità che affrontino l'assunzione e l'iscrizione al CCO/HH;
  3. Accettare tutte le segnalazioni di persone con disabilità dello sviluppo che potrebbero essere idonee ai servizi OPWDD e che potrebbero soddisfare i criteri per l'iscrizione a un CCO/HH (si prega di notare che lo stato di cittadinanza non è un fattore nel determinare l'idoneità all'OPWDD);
  4. Iniziare ad assistere le persone al momento del loro rinvio;
  5. Assistere la persona a stabilire l'iscrizione tempestiva al CCO/HH tenendo in considerazione le sue norme culturali e le sue esigenze di accesso alla lingua;
  6. Aiutare a raccogliere la documentazione necessaria, le valutazioni e le valutazioni necessarie sia per l'ammissibilità all'OPWDD che per gli LCED;
  7. Fornire i servizi di accesso linguistico necessari per la documentazione, le valutazioni e le valutazioni, compresa l'interpretazione orale e la traduzione scritta nella lingua principale della persona, secondo quanto stabilito dalla persona e dai suoi familiari/rappresentanti;
  8. Aiutare chi cerca servizi OPWDD a richiedere e mantenere Medicaid.

I CCO/HH sono direttamente responsabili del supporto a qualcuno attraverso il processo di ammissibilità e iscrizione all'OPWDD. Se durante questo processo è evidente che la persona non ha bisogno di un supporto completo attraverso l'esonero o la gestione dell'assistenza CCO/HH, il personale CCO/HH che supporta le attività di idoneità e iscrizione assisterà la persona/la famiglia secondo necessità nella ricerca di servizi e supporti appropriati senza esonero.  

Per informazioni più dettagliate sui processi e sui requisiti di iscrizione, vedere Registrazione.

Determinazione dell'idoneità a Medicaid per CCO/HH

È importante determinare l'idoneità a Medicaid prima di fornire servizi CCO/HH. Questo perché chi entra in CCO/HH è tenuto a essere iscritto a Medicaid e la loro idoneità a Medicaid è specifica per una data. L'idoneità a Medicaid di una persona può cambiare frequentemente, ed è dovere del CCO/HH assicurarsi che la persona sia attivamente iscritta al programma Medicaid dello stato di New York prima di fornire servizi CCO/HH finanziati da Medicaid.   

Se il CCO/HH non verifica l'idoneità e l'estensione della copertura per ciascun iscritto, ogni volta che vengono richiesti servizi, il fornitore potrebbe essere a rischio di non rimborso per tali servizi forniti. Lo Stato non può compensare un fornitore per un servizio reso a una persona che non ha Medicaid e che supporti la fatturazione CCO/HH. Nel determinare l'idoneità a Medicaid, il fornitore è responsabile di esaminare il tipo di copertura Medicaid autorizzata, così come eventuali restrizioni che potrebbero esistere. 

Se la persona non è idonea per Medicaid o la copertura Medicaid è scaduta, il CCO/HH dovrebbe collaborare con i Dipartimenti Locali dei Servizi Sociali dello NYS (LDSS), la New York City Human Resources Administration (HRA), il New York State of Health (NYSoH noto anche come Exchange) o l'ufficio locale appropriato per la Financial Benefits & Entitlement Assistance Management (FBEAM) per fare domanda. o riattivare, Medicaid copertura. Inoltre, una persona non idonea a Medicaid dovrebbe ricevere assistenza nella ricerca di opzioni sanitarie adeguate. 

Ulteriori informazioni su Medicaid sono disponibili nel Kit di Risorse per lo Sviluppo dei Benefici. 

Processo di verifica dell'idoneità a Medicaid

Le informazioni sull'idoneità a Medicaid, inclusi i servizi coperti, sono identificate nel processo di verifica dell'idoneità a Medicaid. Per maggiori informazioni, consulta il Manuale del Sistema di Verifica dell'Idoneità Medicaid (MEVS).  

Le domande riguardanti la verifica dell'idoneità a Medicaid possono essere indirizzate a eMedNY (800) 343-9000.

Procedura per i bambini che richiedono la rinuncia alla decisione dei genitori

I bambini sotto i diciotto anni (18) che richiedono i servizi OPWDD possono richiedere l'idoneità a Medicaid. In alcuni casi, un bambino potrebbe non avere diritto a Medicaid in base al reddito e alle risorse della propria famiglia. In questi casi, il bambino può chiedere che vengano ignorati i redditi e le risorse dei genitori (una deroga alla valutazione parentale) per accedere ai servizi domiciliari e comunitari dell'OPWDD (cioè 1915(c) deroga HCBS). Una domanda completa di deroga HCBS deve essere presentata prima di richiedere la rinuncia alla valutazione genitoriale. 

Una domanda completa di deroga OPWDD 1915(c) HCBS ("domanda di deroga") contiene i criteri identificati nella 23-ADM-06. Il CCO deve completare la domanda di esenzione HCBS; la richiesta di autorizzazione al servizio (RSA) può essere firmata dal personale di assunzione del CCO, piuttosto che da un Care Manager. 

Il DDRFO esaminerà la domanda di deroga, inclusa l'RSA, e deciderà se iscrivere il bambino alla deroga HCBS. Il DDRFO può chiedere ulteriori informazioni per prendere la sua decisione. 

Se il DDRFO determina che il bambino è idoneo all'iscrizione all'HCBS Waiver, l'OPWDD emetterà una Lettera di Presentazione chiedendo al Dipartimento dei Servizi Sociali (DSS) locale di esenzione dalla valutazione genitoriale ai fini dell'idoneità a Medicaid. Il CCO/HH è responsabile di assistere la persona nel processo Medicaid. Come buona pratica, una volta aperto Medicaid, il CCO/HH dovrebbe confermare l'emissione del Waiver Notice of Decision (NOD).  

Se viene stabilito che il bambino non è idoneo all'iscrizione all'Esenzione HCBS, il DDRFO emetterà un Avviso di Decisione (NOD.02 Rifiuto di partecipazione al Programma di Deroga OPWDD Medicaid Servizi Domiciliari e Comunitari (HCBS)) che informa la persona e il suo rappresentante dei loro diritti al giusto processo. 

Responsabilità per gli avvisi sui servizi

Come richiesto dalle normative sulla responsabilità per i servizi dell'OPWDD (14 NYCRR Parte 635-12), gli avvisi di responsabilità devono essere emessi a chiunque sia nuovo nella gestione dell'assistenza CCO (Health Home o HCBS Basic Plan Support) o al CCO. 

Per ulteriori informazioni su avvisi e moduli, consultare la pagina web sulla responsabilità dell'OPWDD.

Si prega di consultare la sezione Gestione delle Cure Non Medicaid per quei potenziali iscritti che non sono idonei a Medicaid ma potrebbero qualificarsi per l'iscrizione ai sensi della Gestione Sanitaria a Pagamento dello Stato.