XIX. Giusto processo, avviso di determinazione e udienze eque

Alle persone che ricevono servizi certificati o gestiti dall'OPWDD deve essere garantito il giusto processo richiesto dalle normative OPWDD presso 14 NYCRR 633.12: Processo di obiezione ai servizi. Questi diritti si applicano ogni volta che un fornitore propone di modificare la fornitura di servizi, di dimettere una persona dalla propria struttura, programma o servizio residenziale o non residenziale, di ridurre, sospendere o terminare un servizio di esenzione HCBS e/o di avviare modifiche a un piano di servizi individualizzato, inclusi i Piani Vita.

Ulteriori informazioni sul giusto processo sono disponibili sul sito web dell'OPWDD. 

L'OPWDD e le CCO/HH hanno un ruolo nel processo di Notice of Determination (NOD) delle CCO/HH.

Un avviso di determinazione deve essere inviato quando una persona è iscritta o cancellata da un CCO/HH. 

I CCO/HH devono mantenere politiche e procedure relative agli avvisi di determinazione e al processo di udienza equo. Tali politiche devono includere:

1. Notifica scritta alle persone dei loro diritti di udienza
2. Aiutare l'OPWDD a prepararsi per un'udienza equa. Ciò include, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, lo sviluppo del pacchetto di prove, la fornitura di informazioni all'ufficio del consulente legale e la testimonianza all'udienza equa.
   • Un pacchetto di prove contiene la documentazione a supporto delle determinazioni di iscrizione/disiscrizione, inclusi, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, i moduli di consenso firmati DOH-5055, DOH-5200e DOH-5201 (se necessario); il Piano di Vita aggiornato; note sulla cartella clinica; documentazione medica; un riassunto scritto del caso; la politica del programma applicabile su cui si basa la decisione; una copia dell'avviso inviato alla persona.

Moduli NOD

I CCO/HH devono utilizzare i due avvisi seguenti per le azioni di iscrizione e disiscrizione. 

Avviso di iscrizione al DOH 5234  Il modulo DOH-5234 notifica alla persona e/o al suo rappresentante l'iscrizione della persona al CCO/HH e l'inizio dei servizi di gestione dell'assistenza. L'avviso deve essere inviato alla persona insieme alla lettera di benvenuto CCO/HH al momento dell'iscrizione.

Per ulteriori informazioni sui processi di iscrizione CCO/HH, consulta la sezione Idoneità, referral e iscrizione.

Avviso di disiscrizione 5235 DOH  Se viene presa la decisione di disiscrivere un iscritto CCO/HH, il CCO/HH deve darne tempestiva comunicazione all'iscritto prima che venga intrapresa qualsiasi azione. L'avviso tempestivo include la compilazione del modulo DOH-5235 e l'invio all'iscritto almeno dieci (10) giorni prima della data effettiva di disiscrizione (vedere 18 NYCRR § 358-2.23).

Per ulteriori informazioni sui processi di disiscrizione CCO/HH, vedere Disiscrizione e trasferimenti.

L'OPWDD e le CCO/HH devono collaborare quando emettono un avviso di determinazione CCO/HH. 

Le CCO/HH devono: 

1. Monitorare l'idoneità tramite l'elenco CCO/HH fornito dallo Stato;
2. Assistere l'OPWDD quando è stata richiesta un'udienza equa;
3. Partecipare a una conferenza informale dell'Agenzia con la persona e/o la sua famiglia/rappresentante, e un rappresentante dell'OPWDD, su richiesta della persona;
4. Rispettare la decisione dopo un'udienza equa in merito all'iscrizione o alla disiscrizione dal programma CCO/HH;
5. Inviare una copia dell'avviso di determinazione CCO/HH alla persona e/o ai suoi familiari/rappresentanti (vedere la sezione intitolata "Avviso di determinazione CCO/HH" di cui sopra) con una copia al DDRFO; e
6. Ricevere una formazione chiara e focalizzata sui requisiti di notifica Medicaid e mantenere un programma di Quality Assurance per garantire la conformità ai requisiti specificati. 

I CCO/HH devono includere nel loro processo di Garanzia della Qualità indicatori per garantire che i Care Manager rispettino le politiche e le procedure dei CCO/HH sulla Notice of Determinations.

Gli indicatori di qualità devono includere, tra l'altro: 

1. Il CCO/HH ha inoltrato una comunicazione corretta e completa, tempestiva e adeguata alla persona/famiglia/rappresentante
   • per 18 NYCRR § 358-2.23, un avviso tempestivo è quello che viene inviato almeno dieci (10) giorni prima della data in cui l'azione proposta deve diventare effettiva
2. CCO/HH ha fornito la notifica di un avviso di determinazione al DDRFO competente presso l'OPWDD e ha fornito il pacchetto di prove alla persona e alla sua famiglia/rappresentante; e
3. L'OPWDD ha fornito ulteriori informazioni richieste dalla persona e/o dalla sua famiglia/rappresentante entro i termini richiesti.

Per ulteriori informazioni sulla gestione e le garanzie della qualità, vedere Programma di gestione della qualità e Metriche delle prestazioni.

Un processo equo è un procedimento davanti a un giudice amministrativo (ALJ) che offre l'opportunità a una persona e all'agenzia di presentare prove a sostegno di una decisione con cui la persona non è d'accordo.

La persona ha sessanta (60) giorni dalla data dell'avviso per richiedere un'udienza equa all'Ufficio per l'assistenza temporanea alla disabilità (OTDA). Quando viene richiesto un processo equo, l'Ufficio delle udienze amministrative (OAH) dell'OTDA: 

1. emettere un modulo OAH-4420 (Acknowledgement of Fair Hearing Request);
2. Assegnare un numero di udienza equa; e
3. Rilasciare una conferma dello stato dell'aiuto.  

L'OAH dell'OTDA emetterà quindi il modulo OAH-457 (Notice of Fair Hearing) all'Ufficio regionale per le disabilità dello sviluppo (DDRFO) e alla persona. Il modulo OAH-457 fornirà il numero di udienza equa assegnato dall'OTDA, nonché la data, l'ora e il luogo dell'udienza. Il modulo OAH-457 indicherà lo stato dell'aiuto e se il CCO/HH è stato incaricato di fornire aiuti continui (vale a dire, di continuare a fornire servizi invariati fino all'emissione della decisione dopo l'avviso di udienza equa). 

La persona ha il diritto di essere rappresentata da un avvocato o da un parente, da un amico o da un'altra persona, o di rappresentare se stessa. Durante l'udienza, la persona, il suo avvocato o altro familiare/rappresentante avranno l'opportunità di presentare prove scritte e orali per dimostrare il motivo per cui l'azione non dovrebbe essere intrapresa, nonché l'opportunità di interrogare qualsiasi persona che si presenti all'udienza. La persona ha il diritto di portare testimoni a parlare a suo favore.  

Per 18 NYCRR § 358-4.3 (c) (1), entro e non oltre 5 (cinque) giorni di calendario prima della data dell'udienza, l'agenzia può richiedere una rinuncia a comparire e scegliere di presentare prove sotto forma di documentazione scritta invece di comparire all'udienza. 

L'Aid Continuing è il diritto di un iscritto CCO/HH a far continuare i servizi senza modifiche fino all'emissione di una decisione dopo un'udienza equa. Le direttive per la prosecuzione degli aiuti sono emanate dall'Office of Temporary Disability and Assistance (OTDA).  

Se la persona richiede un processo equo prima della data di entrata in vigore indicata nell'avviso, deve continuare a ricevere i benefici invariati fino all'emissione della decisione di equo processo se gli viene concesso l'aiuto continuativo da OTDA. Tuttavia, se la persona seleziona la casella "Accetto che venga intrapresa l'azione sulle mie prestazioni di assistenza medica, come descritto in questo avviso, prima dell'emissione della decisione sull'equo processo" in Continuazione delle prestazioni sul retro dell'avviso, l'iscrizione/disiscrizione della persona rimarrà invariata nel sistema OPWDD fino all'emissione della decisione dopo l'equo processo. 

Se l'Aid Continuing non è richiesto dalla persona o concesso dall'OTDA, il CCO/HH deve terminare l'iscrizione al sistema OPWDD alla fine del mese di disiscrizione. Se il Fair Hearing è a favore della persona, l'iscrizione sarà adeguata di conseguenza.  

La Conferenza dell'Agenzia è definita come un incontro informale che può essere richiesto dalla persona/famiglia e/o dal rappresentante, oltre a richiedere un'udienza equa, in cui la persona può presentare ulteriori informazioni a sostegno del proprio disaccordo con la decisione sull'iscrizione o la disiscrizione dal programma CCO/HH.

Ai sensi 18 NYCRR § 358-3.8, in qualsiasi momento ragionevole prima dell'Udienza equa, la persona può richiedere una Conferenza informale dell'Agenzia con il DDRFO. Se la persona richiede una conferenza dell'agenzia, il DDRFO organizza un incontro con la persona, il suo rappresentante o qualsiasi altra persona di sua scelta (ad esempio, amico, famiglia, avvocato, vicino) e un rappresentante del CCO/HH. La persona è autorizzata a presentare ulteriori informazioni relative alla questione del giusto processo. Il DDRFO può rivedere la sua decisione sull'iscrizione o la cancellazione dal CCO/HH alla luce delle informazioni aggiuntive fornite. Il DDRFO può scegliere di ritirare la sua decisione e iscrivere o iscrivere nuovamente la persona in base alla sua revisione di ulteriori informazioni. Se il DDRFO decide di confermare la sua decisione iniziale, la persona ha ancora il diritto di far rivedere la decisione iniziale attraverso il processo di equo udienza. 

Decisione dopo un'udienza equa  

Quando viene emessa la decisione dopo un equo processo, è vincolante per il CCO/HH e l'OPWDD. La decisione deve essere rispettata in conformità con 18 NYCRR § 358-6.4.

Se la decisione dopo un processo equo è a favore della persona disiscritta, l'OPWDD adeguerà l'iscrizione di conseguenza.  

Se la persona ritiene che l'OPWDD non abbia rispettato la decisione del giusto processo entro un termine ragionevole dopo aver ricevuto la decisione, può presentare un reclamo di conformità all'OTDA per un'indagine.  

Riesame delle decisioni dell'esame equo dell'OTDA

Ciascuna parte può richiedere che l'OTDA riconsideri la decisione dopo un equo processo se ritiene che vi sia stato un errore di diritto o di fatto. Una richiesta di riconsiderazione deve essere inviata alla casella di posta elettronica per le controversie OTDA all'indirizzo [email protected] o inviata via fax a (518) 473-6735.  

Mentre il riesame è in fase di revisione, la decisione dopo un processo equo rimane in vigore. OTDA notificherà alla parte l'esito della sua revisione. L'OTDA rileverà, se del caso, che sta correggendo un errore di diritto o di fatto nella decisione e/o riaprirà l'udienza.  

Formazione sul processo di equo udienza 

I CCO/HH devono fornire formazione ai Care Manager sulle procedure di preavviso e sulla gestione del processo di Fair Hearing. I CCO/HH devono fornire l'accesso all'OPWDD sulle opportunità di formazione che includono il processo di udienza equa descritto nella presente Politica.