XVI. Manuale della politica del fornitore di CCO: Piano di vita

Il Life Plan è il piano di servizi centrato sulla persona dell'OPWDD, creato utilizzando il processo di pianificazione centrato sulla persona e richiesto dalla 14 NYCRR Part 636.

Il Piano di Vita è il modello per raggiungere i Risultati Preziosi di una persona (ad esempio, obiettivi significativi). È uno strumento informativo flessibile utilizzato per focalizzare e indirizzare gli sforzi per assistere la persona durante tutta la vita. È un piano scritto leggibile e utilizzabile che riflette le scelte informate delle persone con disabilità dello sviluppo. I CCO/HH lavorano con individui e le loro famiglie/rappresentanti per unire fornitori di servizi sanitari, servizi sociali e servizi per disabilità dello sviluppo e sviluppare un Piano di Vita integrato che includa disabilità dello sviluppo, medica, salute comportamentale, supporti comunitari e sociali, e altri servizi. I CCO/HH devono assicurarsi che il Piano di Vita includa tutte le esigenze di supporto, i servizi e le salvaguardie identificate dal processo di valutazione globale iniziale e annuale.

Tale documentazione deve fornire una visione olistica della persona che includa ma non si limiti a: documentazione medico/sanitaria, valutazioni psicologiche, valutazioni, piano dei servizi infermieristici, piani di supporto comportamentale, esigenze di abilitazione, esigenze di salvaguardia, piani d'azione del personale, riferimenti per servizi e potenziali fornitori e applicazioni di servizi sociali.

Prima di sviluppare il Life Plan, i CCO/HH e i Care Manager devono prima comprendere il contenuto e le aspettative delineate nelle seguenti sezioni di questo Manuale delle Politiche:

• Iscrizione
• Valutazione completa
• Pianificazione incentrata sulla persona
• Requisiti di contatto per la gestione dell'assistenza faccia a faccia (FTF)

Oltre a comprendere queste sezioni, i Care Manager devono anche conoscere i criteri delle Impostazioni HCBS per garantire che le persone ricevano Medicaid HCBS in contesti integrati e che supportino il pieno accesso alla comunità più ampia e che ciò sia riflesso nel loro Piano di Vita.

Per tutti i nuovi iscritti al CCO/HH, il Life Plan iniziale deve essere finalizzato entro e non oltre (90) giorni dopo l'iscrizione della persona al CCO/HH (vedere i requisiti per la finalizzazione di seguito).

Lo sviluppo di un Piano di Vita iniziale di qualità richiede che il Care Manager conosca l'iscritto e la cerchia di supporto prescelta. Questo aiuta a creare una relazione positiva tra il Care Manager, l'individuo e il team di pianificazione dell'assistenza. Questo processo dovrebbe includere il numero di conversazioni e riunioni di pianificazione dell'assistenza necessarie per garantire che il piano di vita iniziale sia sviluppato e guidato dall'iscritto. Il Piano di Vita iniziale deve includere anche i bisogni della persona, riflettere pienamente chi è la persona e identificare ciò che vuole ottenere.

Se una persona sceglie di trasferirsi a un CCO diverso, il CCO ricevente dovrebbe ricevere il Piano di Vita attuale della persona e i documenti associati e, con l'accordo della persona e del team di Pianificazione dell'Assistenza, può continuare con l'attuale ciclo del Piano di Vita. Per ulteriori informazioni, vedere la sezione Annullamento della registrazione e trasferimento. 

Il Care Manager è tenuto a sviluppare un Piano di Vita con la persona in conformità con 14 NYCRR Parte 636 Requisiti di Pianificazione Centrata sulla Persona. Il Care Manager deve sviluppare il Piano di Vita in modo comprensibile e accessibile alla persona e alle parti scelte dalla persona. Il Piano di Vita deve inoltre essere tradotto nella lingua principale della persona/del rappresentante autorizzato/del tutore legale. La lingua principale di una persona non dovrebbe essere data per scontata. La lingua principale è decisa dalla persona e/o dalla sua famiglia/rappresentante.

Approccio centrato sulla persona e ruolo del team di pianificazione dell'assistenza:

Il Care Planning Team è il team di individui che partecipano al processo di pianificazione centrato sulla persona e allo sviluppo del Piano di Vita di una persona. L'équipe deve essere composta dalla persona e/o dalla sua famiglia/rappresentante, dal Care Manager, dai fornitori primari di servizi per la disabilità dello sviluppo e da altri fornitori, come richiesto dalla persona e dal suo familiare/rappresentante. Almeno una (1) delle riunioni del Piano di Vita deve includere tutti i fornitori di servizi per la disabilità dello sviluppo e altri, se necessario e concordato. 

Per coloro che non dispongono di alcun supporto naturale non retribuito, i CCO devono lavorare con la persona e il team di pianificazione dell'assistenza su strategie di inclusione della comunità che potrebbero portare a relazioni significative nella vita della persona, se la persona lo desidera.

Un approccio centrato sulla persona deve essere utilizzato nello sviluppo e nella revisione/revisione di un Piano di Vita. Questa è l'opportunità del team di pianificazione dell'assistenza di ascoltare il punto di vista della persona e scoprire e concentrarsi su aree della vita della persona che potrebbero richiedere un'attenzione speciale e sono significative per la persona. A tal fine, il team di pianificazione dell'assistenza della persona deve essere organizzato e preparato a rivedere, condividere e aggiornare le informazioni, i documenti e i rapporti necessari per supportare e sostenere al meglio la persona.

Il Care Manager deve facilitare il coordinamento, la pianificazione, la condivisione delle informazioni e la programmazione con sufficiente anticipo rispetto all'incontro effettivo del Piano di Vita per garantire la piena partecipazione di tutti i membri della pianificazione dell'assistenza e per contribuire a garantire che l'incontro effettivo sia efficiente, produttivo e focalizzato sulla persona e su ciò che vuole discutere e sui suoi progressi nel raggiungimento degli obiettivi. Il team di pianificazione dell'assistenza dovrebbe considerare se le strategie di servizio devono essere adattate per ottimizzare lo sviluppo e il progresso della persona durante l'incontro. È essenziale che il Care Manager si metta in contatto prima della riunione per lavorare con la persona per stabilire il suo ordine del giorno per la riunione e per coordinarsi con tutti i membri del team di pianificazione dell'assistenza e con le altre persone che la persona sceglie di invitare alla riunione e per ottenere le informazioni necessarie prima della riunione. Inoltre, qualsiasi traduzione scritta di materiali scritti e/o la programmazione di un interprete professionista devono essere effettuate con sufficiente anticipo rispetto alla riunione del Piano di Vita per garantire la piena partecipazione di tutti i membri della pianificazione dell'assistenza. La migliore pratica per l'accesso alla lingua consiste nel tradurre documenti scritti e programmare interpreti orali almeno due settimane o più prima dell'incontro.

La persona guida il processo di pianificazione nella misura in cui è disposta e in grado di farlo. È responsabilità del Care Manager supportare la persona, facilitare il suo incontro nella misura che preferisce e garantire anche che tutte le informazioni pertinenti e pertinenti raccolte dai fornitori di servizi di abilitazione e da altre persone coinvolte nella cura della persona siano esaminate per informare lo sviluppo del Piano di Vita prima o durante l'incontro del Piano di Vita.  

I seguenti articoli devono essere utilizzati, se applicabile, per la cura della persona:

1. Valutazione dei bisogni funzionali approvata dall'OPWDD
2. Stato medico/sanitario;
3. Piano dei servizi infermieristici;
4. Piani di supporto comportamentale;
5. Aggiornamenti/modifiche dei farmaci;
6. Esigenze di abilitazione;
7. Salvaguardare le esigenze;
8. piani d'azione del personale; e
9. Altre informazioni, comprese valutazioni aggiornate, pertinenti allo sviluppo e ai progressi della persona nell'affrontare bisogni e obiettivi.

Questa sezione descrive i componenti e le sezioni richieste del Piano di Vita elettronico e cartaceo e ciò che deve essere specificamente documentato in ciascuna sezione.

I CCO/HH possono sviluppare il proprio modello di Life Plan elettronico e cartaceo, a condizione che contenga le seguenti sezioni ed elementi/campi minimi e documenti le informazioni richieste:

Sezione Demografia

Questa sezione del Life Plan raccoglie le informazioni identificative sulla persona, inclusi i seguenti campi sottostanti. Le informazioni possono essere elencate all'interno dei dati demografici o in qualsiasi sezione, purché siano catturate nel Piano di Vita.

1. Nome e cognome
2. Numero Medicaid o numero CIN,
3. Numero Medicare se applicabile,
4. Numero del sistema di tracciamento e fatturazione (TABS) dell'OPWDD,
5. Data di nascita
6. Indirizzo della persona,
7. Numero di telefono della persona,
8. Il CCO/HH in cui la persona è iscritta,
9. Nome del responsabile CCO/HH Care Manager
10. Numero di telefono/informazioni di contatto del responsabile responsabile dell'assistenza
11. Nome del rappresentante, dell'avvocato, del tutore legale, del rappresentante autorizzato e delle informazioni di contatto, se applicabile
12. Lingua principale: parlata, scritta e compresa
13. Membro della classe Willowbrook (Sì o No)
14. Data di iscrizione al CCO (iscrizione al CCO specifico di riferimento)
15. Numero di contatto 24ore per il CCO

Le informazioni del CCO e del Care Manager devono essere facilmente identificabili all'interno del Life Plan, inclusi il nome e l'indirizzo del CCO di cui la persona è membro, il nome del suo Care Manager insieme al numero di telefono e all'indirizzo e-mail del Care Manager. Si raccomanda inoltre di includere il numero di contatto di emergenza di 24ore per il CCO in questa sezione del Life Plan.   

Il Life Plan, e i servizi in esso descritti, rimangono in vigore fino alla finalizzazione di un nuovo Life Plan. Se un nuovo Piano Vita non viene finalizzato nei tempi previsti, le prestazioni non scadono (ovvero la prestazione rimane autorizzata dal DDRFO per la persona fisica).

Infine, il Life Plan deve includere la cronologia delle riunioni relativa a questo Life Plan, inclusa la data della riunione e il motivo della riunione/tipo di riunione, incluso se si tratta di una riunione annuale, di una riunione di revisione semestrale o di un altro tipo di riunione o revisione. 

Ogni volta che un Piano di Vita viene creato o rivisto, deve essere finalizzato e accettato con il consenso informato scritto dell'individuo e la firma del Care Manager (entro 45 giorni dalla riunione del Piano di Vita) e firmato dal fornitore o dai fornitori responsabili dell'attuazione del Piano di Vita (le firme del fornitore possono avvenire dopo la finalizzazione del Piano di Vita).

"Firmato" dall'individuo significa che l'individuo ha fornito il consenso informato scritto al proprio Piano di Vita. Questo consenso informato scritto può assumere la forma di una firma fisica che può anche essere una firma scannerizzata, una firma digitale o una firma elettronica.

Se l'individuo non è in grado di firmare il Life Plan, sono disponibili le seguenti opzioni per documentare il proprio consenso informato:

1. Il rappresentante della persona può firmare per suo conto.
2. Un segno lasciato dall'individuo sul Piano di Vita che può anche essere scansionato indicando il suo consenso informato o altro meccanismo che dimostri chiaramente il consenso informato scritto dell'individuo e il suo collegamento con lo specifico Piano di Vita.
3. Una firma timbrata se l'individuo non è in grado di firmare a causa di una disabilità fisica.
4. Inoltre, i CCO possono scegliere di invertire la tecnologia in grado di utilizzare una tecnologia che ha una capacità di firma verbale.

Se il rappresentante non è in grado di firmare il Piano Vita a causa della sua indisponibilità (ad esempio, il rappresentante è in soggiorno prolungato in un altro stato) o il rappresentante ha richiesto un metodo alternativo per documentare la propria approvazione, allora le seguenti opzioni sono consentite come ultima risorsa:

1. Un'e-mail della persona fisica o del rappresentante che collega direttamente il Piano Vita applicabile con il consenso informato scritto.
2. Una lettera firmata dal rappresentante che indichi il suo consenso informato scritto.

I CCO devono includere nelle loro politiche e procedure i metodi consentiti per ottenere il consenso informato scritto dell'individuo e del rappresentante, che devono essere messi a disposizione degli individui, dei fornitori di servizi e di altri, a seconda dei casi.

Il consenso/la firma informata scritta dell'individuo o del rappresentante, se applicabile, deve essere conservata con il Piano Vita applicabile e resa disponibile previa revisione da parte del NYSDOH, dell'OPWDD o degli enti di revisione esterna.  Deve inoltre essere distribuito con il Piano Vita finalizzato ai fornitori e alle altre parti interessate responsabili dell'attuazione del Piano Vita.  

I fornitori responsabili dell'erogazione dei servizi documentati nelle Sezioni II e III del Life Plan devono firmare il Life Plan per riconoscere e accettare di fornire gli obiettivi, i supporti e le tutele assegnati dal fornitore associati a tali servizi, secondo il piano concordato.

La firma del fornitore di servizi che indica l'accettazione può essere effettuata tramite firma o nel modo seguente quando non è possibile ottenere la firma sul Piano Vita stesso:

1. Un piano d'azione per il personale firmato dal fornitore di servizi che si allinea con gli obiettivi, i supporti e le salvaguardie assegnati al fornitore nella Sezione II e/o III del Life Plan può essere sufficiente per indicare la firma del Life Plan da parte del fornitore di servizi.
2. Una lettera firmata o un'altra attestazione del fornitore che indichi il suo consenso informato scritto.  

La firma del fornitore di servizi sul Piano di Vita e/o sul Piano d'Azione del Personale, che indica il riconoscimento e l'accordo a fornire gli obiettivi, i supporti e le tutele associati ai loro servizi, deve essere effettuata dopo la finalizzazione del Piano di Vita.

I fornitori di servizi sono responsabili della revisione del Piano di Vita finalizzato, riconosciuto e concordato. I fornitori possono occasionalmente riscontrare imprecisioni e devono dimostrare la dovuta diligenza nel lavorare con il Care Manager, i CCO, l'OPWDD e/o altri per correggere il Piano di Vita il prima possibile. I fornitori di servizi devono documentare tempestivamente i loro sforzi per correggere eventuali errori nel Life Plan. Esempi di questa documentazione possono includere note nel riepilogo mensile dell'individuo, e-mail, telefonate, ecc.

Il Piano Vita, e le prestazioni in esso descritte, rimangono in vigore fino alla finalizzazione di un nuovo Piano Vita. Se un nuovo Piano Vita non viene finalizzato nei tempi previsti, le prestazioni non scadono (ovvero la prestazione rimane autorizzata dal DDRFO per la persona fisica).

È buona norma fornire una bozza del Piano di Vita con le Azioni/gli Obiettivi Assegnati dal Fornitore ai fornitori il prima possibile dopo la riunione del Piano di Vita. I fornitori di servizi di abilitazione hanno bisogno del Life Plan per facilitare il completamento del piano d'azione del personale (SAP) richiesto.

Inoltre, la rideterminazione annuale del LCED deve essere distribuita insieme al Piano Vita ed è disponibile elettronicamente tramite CHOICES.

Nuovi servizi prima della finalizzazione del piano di vita:

Alcune persone si trovano in situazioni sensibili al fattore tempo e avranno bisogno di servizi di esenzione HCBS autorizzati prima dell'iscrizione a un CCO e prima della finalizzazione di un piano di vita.  Queste persone possono richiedere ed essere autorizzate per i servizi di esenzione HCBS prima di soddisfare i requisiti di idoneità e iscrizione al CCO. Il CCO e il DDRFO dell'OPWDD devono collaborare per garantire che tutti i documenti di idoneità richiesti siano forniti per affrontare l'accesso tempestivo ai servizi di esenzione HCBS e per supportare l'autorizzazione del servizio per i servizi di esenzione HCBS.

Quando un individuo ha bisogno di un'autorizzazione per i servizi di esenzione OPWDD HCBS, all'ufficio regionale OPWDD deve essere fornita la documentazione per supportare/giustificare il motivo per cui i servizi vengono richiesti. Un piano di vita finalizzato o in corso soddisfa questo requisito. Le persone che cercano servizi offerti attraverso l'esenzione HCBS dell'OPWDD devono dimostrare una ragionevole indicazione di necessità come indicato nella 23-ADM-06.

Un Life Plan In-Process è un Life Plan in fase di sviluppo e non ancora finalizzato, ma che contiene informazioni adeguate per supportare la necessità dei servizi richiesti. Un piano di vita in corso deve essere firmato da una persona che soddisfi le qualifiche di un Care Manager impiegato dal CCO.  Un piano di vita in-process non deve essere firmato dall'individuo/rappresentante, né deve identificare i fornitori di servizi. Un piano di vita in corso correttamente scritto può qualificarsi come valutazione sociale ai fini della determinazione iniziale dell'idoneità al livello di assistenza (LCED) se contiene tutti gli elementi richiesti di una valutazione sociale come descritto nella 20-ADM-04.

Il Life Plan o il Life Plan in corso, presentato ai fini di una nuova autorizzazione al servizio o di una richiesta di modifica del servizio, deve essere presentato con la richiesta di autorizzazione al servizio (RSA) o lo strumento di richiesta di modifica del servizio (SART) compilata e contenere informazioni dettagliate incentrate sulla persona che descrivono le competenze, le capacità, l'accomodamento ragionevole, le considerazioni culturali, le attività significative e le sfide dell'individuo in relazione alla sua casa, profilo lavorativo, relazionale, sanitario e (se applicabile) formativo. Il Life Plan o il Life Plan In-Process devono contenere dettagli sufficienti a supportare la necessità dei servizi richiesti. Inoltre, l'RSA o il SART devono contenere una breve descrizione che giustifichi la necessità di ciascun servizio elencato e/o indicare in modo specifico dove si trova la giustificazione all'interno dei documenti giustificativi presentati.  L'Ufficio Regionale dell'OPWDD può anche richiedere ulteriori informazioni e/o documentazione se si stabilisce che il Life Plan o il Life Plan in Process non contiene informazioni sufficienti o se nel Piano mancano elementi a supporto della necessità dei servizi richiesti. La documentazione aggiuntiva richiesta può includere, a titolo esemplificativo ma non esaustivo:

• Documentazione relativa all'idoneità, alla domanda di deroga e/o alla determinazione del livello di idoneità alle cure (LCED), compresi i rapporti psicologici o psicosociali;
• Piani Educativi Individuali (PEI) e Piani 504 ;
• Piani di dimissione elaborati da ospedali, case di cura, istituti penitenziari, ecc.;
• Valutazioni (ad esempio, valutazioni cliniche, riassunti CAS/CANS; Riepilogo completo dello strumento di valutazione)
• Pacchetti di pianificazione dei servizi sviluppati durante le conversioni da Intermediate Care Facility (ICF) a Individualized Residential Alternative (IRA);
• Piani preliminari di servizio per adulti sviluppati da un fornitore che pianifica l'uscita di un individuo da una scuola residenziale; e
• Altre informazioni aggiuntive richieste dall'OPWDD.

Quando i servizi di esenzione HCBS sono necessari prima della finalizzazione di un piano di vita, un RSA e un SART approvati da un ufficio regionale dell'OPWDD, insieme alla documentazione accettabile, come indicato sopra, che giustifica la necessità dei servizi, è una documentazione sufficiente per supportare l'autorizzazione del servizio ai fini della fatturazione del servizio. I fornitori di esenzioni HCBS devono continuare a seguire tutta la documentazione del servizio di esenzione HCBS e gli standard e i requisiti di fatturazione. 

L'OPWDD può derogare al requisito di un piano di vita o di un piano di vita in corso in situazioni di emergenza in cui il direttore dell'ufficio regionale dell'OPWDD o un suo delegato determina che un individuo ha un bisogno urgente di servizi immediati e la richiesta di un piano di vita causerebbe un ritardo ingiustificato nell'accesso ai servizi e ai supporti necessari per garantire la salute e la sicurezza dell'individuo. Se l'OPWDD rinuncia alla necessità di un Life Plan o di un Life Plan in corso, il CCO deve comunque presentare i documenti giustificativi, come indicato sopra, a sostegno della richiesta di servizio. 

Il piano di vita dell'individuo include una rivalutazione periodica e un monitoraggio continuo dei bisogni dell'individuo e identifica chiaramente i progressi dell'individuo nel raggiungere gli obiettivi e i cambiamenti nel piano di vita in base ai cambiamenti nei bisogni dell'individuo. Le attività di monitoraggio devono esaminare e documentare lo stato della persona in relazione agli obiettivi dichiarati e ai risultati previsti.

Le aspettative di monitoraggio includono la necessità di una revisione continua dello stato di ciascun individuo da parte del care manager attraverso, ma non solo, le seguenti attività, commisurate alla stabilità dell'individuo:

1. Discussione con la persona/rappresentante e/o osservazioni nella loro casa o nel loro programma,
2. Esame delle valutazioni disponibili o completate relative a particolari aree di necessità
3. Revisione di documenti medici, clinici e legali
4. Incontri e/o discussioni con i fornitori di servizi
5. Revisione degli avvisi dell'Organizzazione regionale di informazione sanitaria (RHIO) e delle informazioni correlate pertinenti
6. Completamento del follow-up con i fornitori di assistenza clinica e sanitaria

L'obiettivo del monitoraggio dell'individuo è quello di risolvere eventuali lacune nei supporti e nei servizi o instabilità nelle proprie circostanze. Tale monitoraggio deve essere continuo. Le azioni di monitoraggio devono essere documentate in modo completo nel FSE.     

Il Care Manager ha il compito di facilitare l'attuazione del Piano di Vita finalizzato e il monitoraggio continuo. Ciò include, a titolo esemplificativo ma non esaustivo: 

1. Effettuare rinvii ed eseguire i collegamenti necessari con i fornitori di servizi e supporto;
2. Monitorare la fornitura dei servizi e dei supporti necessari e se efficace nel soddisfare i bisogni e gli obiettivi delle persone;
3. Coordinamento delle cure;
4. Facilitare le comunicazioni tra l'individuo e il team di pianificazione dell'assistenza, compresi i contatti necessari con i fornitori di servizi e supporto per monitorare i progressi e affrontare le sfide;
5. Garantire la continuità delle cure;
6. Affrontare in modo proattivo eventuali sfide e/o ostacoli che si presentano;
7. Garantire che il Life Plan sia scritto e conservato nella lingua primaria della persona e dei familiari;
8. Conduzione del follow-up;
9. Rivedere le informazioni sulla consulenza medica e comportamentale e aggiornare il Life Plan secondo necessità per allinearsi alle raccomandazioni e garantire che siano in atto servizi/supporti appropriati sulla base di queste informazioni; e
10. Comunicare con l'ufficio del medico della persona (e altri fornitori di servizi medici e comportamentali) secondo necessità. Questo per garantire che il Life Plan corrisponda alla valutazione dei bisogni dell'individuo da parte del medico. 

Le revisioni annuali e semestrali del piano di vita richieste e altre revisioni del piano di vita in corso, se necessario, sono importanti per garantire: 

1. Il Piano di Vita Attuato è efficace e appropriato nel sostenere la persona nel fare progressi verso il soddisfacimento dei propri bisogni e obiettivi e nell'apportare i cambiamenti necessari;
2. La persona è soddisfatta del proprio piano;
3. I servizi/supporti soddisfano le esigenze dell'individuo, affrontano le sfide, le barriere e gli ostacoli e mitigano i rischi;
4. La persona ha l'opportunità di identificare se desidera apportare modifiche al proprio piano;
5. Se i fornitori di servizi/supporto hanno segnalato eventuali sfide che dovrebbero essere affrontate nel Life Plan; e
6. Il monitoraggio dei progressi, dello sviluppo e degli esiti per la persona.

La revisione, il monitoraggio e la revisione del Piano di Vita implementato, quando necessario, è fondamentale per garantire che i bisogni dell'individuo siano soddisfatti e che stiano facendo i progressi desiderati verso obiettivi che contribuiscono a una vita significativa come la definiscono. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario valutare se gli obiettivi di servizio e supporto e le strategie di erogazione dei servizi stanno avendo gli effetti desiderati per determinare se sono necessari cambiamenti per facilitare il progresso e affrontare le sfide.

L'individuo, le parti scelte dall'individuo, i fornitori di servizi e il Care Manager devono rivedere formalmente il Life Plan e il Care Manager deve rivedere tale piano (se necessario) almeno due volte entro un periodo di 12mesi (si raccomandano revisioni formali ogni sei mesi). Le revisioni devono essere condotte nella lingua principale della persona e dei membri del suo team di supporto, utilizzando un interprete professionista secondo necessità o richiesta, e qualsiasi modifica deve essere apportata e consegnata nella lingua principale, utilizzando servizi di traduzione scritta professionale secondo necessità.

Il CCO/HH supporta il coordinamento delle cure e facilita l'istituzione di riunioni periodiche di revisione dei casi (ad esempio, Life Plan review), che includono tutti i membri del team di pianificazione dell'assistenza secondo un programma determinato dalla persona e dal CCO/HH. Come minimo, il programma per la revisione del Life Plan seguirà, nella maggior parte dei casi, il programma stabilito dalla persona per le riunioni annuali di pianificazione dell'assistenza, il che richiede che il piano sia rivisto e aggiornato almeno due volte all'anno nella lingua principale identificata dalla persona e dai suoi familiari/rappresentanti che possono parlare, leggere e capire. Durante i periodi di instabilità o di cambiamento delle esigenze o come desiderato dalla persona, dovrebbero essere facilitate ulteriori riunioni di pianificazione dell'assistenza per identificare quali supporti e servizi sono necessari per migliorare i progressi e migliorare i risultati. La pianificazione dovrebbe identificare aspettative chiare relative ai ruoli dei fornitori e alla responsabilità di azioni proattive e reattive per affrontare i problemi. Il fornitore CCO/HH ha la possibilità di utilizzare strumenti di conferenza tecnologica, tra cui soluzioni audio, video e/o web, quando sono in atto protocolli di sicurezza e precauzioni per proteggere le PHI (Personal Health Information) ed è desiderato dalla persona e nel suo interesse, non per comodità dei Care Manager o dei Fornitori.

Se l'individuo ha caratteristiche uniche che sono importanti per il servizio/programma ricevente, come il coinvolgimento con i servizi sociali, l'alto rischio e/o l'instabilità, i periodi di non conformità al trattamento raccomandato o qualsiasi altro stato di rischio, il CCO deve notificare all'ente ricevente tali rischi e stabilire comunicazioni efficaci per collaborare alla pianificazione dell'azione.

Recensioni del piano di vita:    

Riunione annuale di persona per la revisione del piano di vita in presenza: deve avvenire entro e non oltre ogni anno o entro la fine del mese solare in cui ricorre la data annuale.

Revisione semestrale del piano di vita: una revisione di routine del piano di vita dell'individuo che si verifica durante l'anno.

Per ulteriori informazioni relative al soddisfacimento dei requisiti, vedere Requisiti di contatto per la gestione dell'assistenza faccia a faccia (FTF)

Inoltre, devono avvenire revisioni formali del Life Plan:

1. Quando le capacità, le capacità o le preferenze dell'individuo sono cambiate e giustificano una revisione;
2. Su richiesta della persona e/o dei soggetti scelti dalla persona fisica;
3. Quando viene stabilito che il piano esistente (o parti del piano) è inefficace; e
4. Al momento della rivalutazione del bisogno funzionale dell'individuo o quando si verifica un cambiamento significativo nel funzionamento dell'individuo.

I fornitori di servizi sono responsabili della revisione del Piano di Vita finalizzato, riconosciuto e concordato. I fornitori possono occasionalmente riscontrare imprecisioni nel Piano di Vita finalizzato, riconosciuto e accettato. I fornitori devono dimostrare la dovuta diligenza nel lavorare con il Care Manager, i CCO, l'OPWDD e/o altri per correggere il Piano di Vita il prima possibile.

Se un fornitore identifica un'inesattezza nel Life Plan, il Care Manager deve essere reattivo e collaborare con il fornitore e la persona/rappresentante per determinare se questo problema richiede un aggiornamento immediato del Life Plan o può attendere fino alla successiva riunione del Life Plan secondo le linee guida di cui sopra.

Quando aggiornare il Life Plan (Life Plan Addendums)

I CCO/HH Care Manager sono tenuti a mantenere aggiornato il Life Plan e a rivedere continuamente le preferenze dell'individuo, gli obiettivi, la necessità di supporti e salvaguardie, l'efficacia del Life Plan e le strategie di supporto all'erogazione dei servizi, ecc. come parte della gestione completa dell'assistenza e del monitoraggio del Life Plan implementato.   

Lo scopo e gli obiettivi finali di questa attività sono garantire che i supporti e i servizi dell'individuo soddisfino i bisogni della persona e contribuiscano a una vita significativa per la persona, in quanto lo definisce attraverso gli obiettivi scelti e che eventuali sfide e ostacoli alla salute, comportamentali o di altro tipo vengano affrontati e monitorati in modo proattivo e promuova una buona salute.   

Il Life Plan deve essere rivisto ogni volta che ci sono cambiamenti significativi.

Le modifiche significative includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo: 

• Un cambiamento in un obiettivo;
• Modifiche di supporto;
• Modifiche al servizio;
• Cambiamenti nel fornitore che fornisce un supporto o un servizio;
• Cambiamenti di eventi della vita come il trasferimento in un nuovo ambiente o la perdita di un caregiver;
• Cambiamenti nelle esigenze di salvaguardia (ad esempio, somministrazione di farmaci, servizi di supporto dopo la dimissione dal ricovero o altri cambiamenti dovuti ai siti di cura); e
• Cambiamenti significativi nelle condizioni di una persona.

Il Life Plan deve essere rivisto e rivisto se inefficace ai sensi14 CRR-NY 636-1.3 Piano di servizio centrato sulla persona e numero standard 11-9 del Manuale PCR. Le modifiche devono essere apportate quando il Piano di Vita attuato non sta ottenendo i risultati desiderati per la persona; quando gli obiettivi/supporti non sono efficaci e necessitano di una revisione affinché la persona possa progredire verso i propri obiettivi.

Aggiornamento immediato del piano di vita:

Il Piano di Vita deve essere rivisto prima della successiva revisione del Piano di Vita ogni volta che vi sono modifiche significative al Piano di Vita dell'individuo, tra cui, a titolo esemplificativo ma non esaustivo:

1. Cambiamento significativo della condizione (SCIC), che si traduce in cambiamenti nello stato funzionale di una persona, come definito nella sezione sulla valutazione completa.
2. Un cambiamento in una salvaguardia
3. Cambiamento sostanziale di un obiettivo, di un supporto o di un servizio.
4. Un cambiamento nel fornitore che fornisce un supporto o un servizio.
5. Eventi sentinella (evento imprevisto) o eventi che cambiano la vita, come il trasferimento in un nuovo ambiente o la perdita di un caregiver, che si traducono in un cambiamento immediato dei supporti e dei servizi della persona.

Inoltre, il Care Manager deve considerare i servizi, i supporti o la situazione di vita attuali di una persona per garantire la revisione e l'aggiornamento dei piani e delle valutazioni associati e di eventuali rinvii necessari.

Come indicato nella sezione Valutazione completa, se il Care Manager determina che si è verificata una SCIC, deve indirizzare la persona all'OPWDD per una nuova valutazione con la valutazione dei bisogni funzionali approvata dallo stato dell'OPWDD (ad esempio, CANS, CAS, DPP2). 

Aggiornamenti in occasione della prossima revisione del piano di vita programmato:

Le circostanze che non richiedono un cambiamento immediato del Life Plan e possono quindi attendere fino alla prossima revisione formale del Life Plan includono:

1. Eventi a breve termine come una malattia temporanea o un cambiamento temporaneo della salute della persona, un cambiamento temporaneo di luogo, ecc.
2. Un indirizzo di supporto/naturale o cambio di nome, fusione di un'agenzia;
3. Se un elemento del Piano di Vita non sta raggiungendo i risultati desiderati per la persona;
   • Significato: quando un obiettivo/supporto non è efficace e necessita di revisione affinché la persona possa progredire. Questi aggiornamenti dovrebbero essere effettuati entro la prossima revisione (annuale o semestrale).

Queste circostanze devono essere affrontate immediatamente dai fornitori e comunicate in modo efficace al Care Manager e al team di pianificazione dell'assistenza e viceversa. Tuttavia, non richiedono una modifica immediata del piano di vita e possono quindi attendere fino alla prossima revisione formale del piano di vita se è necessaria una revisione del piano di vita. Eventuali modifiche o problemi sollevati o affrontati devono essere documentati nel registro di gestione dell'assistenza della persona come parte delle funzioni di monitoraggio del Care Manager.   

Non è necessario aggiornare il piano di vita:

Eventi limitati nel tempo, come sedazione, influenza o breve malattia, non richiedono un cambiamento del Piano di Vita. Tuttavia, potrebbe essere necessario comunicare tempestivamente brevi modifiche al Care Manager, ai fornitori e al team di pianificazione dell'assistenza. Queste modifiche devono essere documentate anche nel registro della gestione delle cure.

Aggiornamenti del piano di vita Su richiesta:

Il Care manager deve rivedere il Life Plan, se necessario, su richiesta della persona/famiglia/rappresentante secondo il 14 CRR-NY Part 636-1.3 Requisiti di pianificazione centrati sulla persona. Se la persona richiede una modifica al proprio piano, il Care Manager deve essere reattivo e collaborare con la persona/famiglia/rappresentante per determinare se si tratta di qualcosa che richiede un aggiornamento immediato o può attendere fino alla riunione successiva. In definitiva, questa è la scelta della persona. 

Documentazione che informa il piano di vita:

I seguenti documenti informano il Life Plan e devono essere rivisti almeno una volta all'anno o più frequentemente se necessario:

1. Valutazione globale annuale
2. Revisione della valutazione dei bisogni funzionali (CAS/CANS):
   • Se la valutazione non è aggiornata o si è verificato un cambiamento significativo delle condizioni (SCIC), richiedere una nuova valutazione all'indirizzo [email protected]
   • Se si verifica una rivalutazione CAS/CANS, il Care Manager dovrà rivedere la valutazione secondo il processo delineato per CAS o CANS e determinare con la persona e il suo team di pianificazione dell'assistenza se sono necessari aggiornamenti al Life Plan. [email protected]
3. DDP2: deve essere compilato almeno una volta ogni due anni o più frequentemente se la persona sperimenta un cambiamento significativo della condizione.
4. Determinazione dell'idoneità al livello di assistenza (LCED): la rideterminazione deve essere completata entro 365 giorni dalla precedente LCED.
5. Modulo di consenso NYSDOH: rivedere e aggiornare per assicurarsi che tutti i fornitori siano elencati.
6. Diritti annuali: che includono l'avviso di processo di pianificazione incentrato sulla persona, l'ADA, la procedura di reclamo e qualsiasi esigenza di accomodamento ragionevole.
   • Attenzione: È responsabilità del CCO/HH fornire una formazione continua agli iscritti al CCO/HH sui loro diritti individuali oltre a quanto previsto durante le riunioni del loro Life Plan.
7. Altro: Esaminare qualsiasi altro documento/piano applicabile alla persona in base ai suoi servizi, esigenze, situazione di vita, ecc. Come, a titolo esemplificativo ma non esaustivo:
   • Piani d'azione per il personale (SAP)
   • Piani di supporto comportamentale, incluso il consenso informato scritto e l'approvazione del Comitato per i diritti umani (HRC) quando necessario
   • Piano individuale di sorveglianza protettiva (IPOP)
   • Piano dei Servizi Infermieristici (PONS)
   • Piano di spesa personale (PEP)
   • Valutazione della gestione del denaro (MMA)
   • Piani di monitoraggio dei farmaci (MMP)
   • Piano educativo individualizzato (PEI)
   • Valutazione specialistica del rischio clinico o altre valutazioni specialistiche
   • Linee guida per i pasti o altri piani relativi alla nutrizione
   • Documentazione specifica dell'agenzia relativa a situazioni di emergenza, tempo trascorso da soli nella residenza, ecc.
   • Per i membri della classe Willowbrook è richiesto un piano di attività Care Manager (CMAP)
   • Moduli Medical Orders for Life Sustaining Treatment (MOLST)
   • Registri di inclusione nella comunità
   • Raccomandazioni sul piano di trattamento clinico ai sensi dell'articolo 16 Cliniche, a seconda dei casi
   • Rappresentanza attiva per i membri della classe Willowbrook
   • Pacchetto Ready to Go (richiesto per i membri della classe Willowbrook)
   • Delega per l'assistenza sanitaria, conti di sepoltura, ecc.

Qualsiasi documentazione esaminata nell'ambito della riunione del Life Plan deve essere inclusa come parte della cartella clinica elettronica dell'iscritto.

I fornitori di abilitazione sono spesso nella posizione migliore per conoscere lo stato clinico, medico e di salute di coloro che supportano e sono responsabili della comunicazione di tali informazioni al Care Manager e al team di pianificazione dell'assistenza al momento della riunione del Life Plan.  In questo modo si garantisce che le informazioni più aggiornate riguardanti le esigenze cliniche, medico-sanitarie, di tutela, di abilitazione, ecc. della persona siano integrate nel Life Plan dal Care Manager. 

È responsabilità del fornitore di abilitazione condividere informazioni pertinenti e pertinenti con il Care Manager prima, durante e/o dopo la riunione del Life Plan per supportare lo sviluppo di un Life Plan completo e centrato sulla persona da parte del Care Manager. Deve essere stabilito dal team di pianificazione dell'assistenza guidato dal Care Manager nel periodo di tempo in cui tutte le informazioni o i documenti necessari e/o richiesti devono essere condivisi/distribuiti. Se ci sono altri membri del team di pianificazione dell'assistenza che dovrebbero avere queste informazioni, queste dovrebbero essere discusse e gli accordi per la condivisione dovrebbero essere presi al momento della riunione del Piano di Vita.

Garantire che tutti i membri del team di pianificazione dell'assistenza di una persona dispongano delle informazioni necessarie per partecipare efficacemente al processo di pianificazione centrato sulla persona e allo sviluppo del Life Plan dell'iscritto per supportare una pianificazione completa dell'assistenza è essenziale per soddisfare efficacemente i bisogni delle persone. Stabilire relazioni e accordi di cooperazione e collaborazione tra i fornitori di servizi di abilitazione e i responsabili dell'assistenza è fondamentale per raggiungere questo risultato. 

Tutte le parti sono incoraggiate a lavorare in modo collaborativo e con largo anticipo rispetto al periodo di tempo richiesto per la finalizzazione del Piano di Vita. Se l'iscritto, il/i fornitore/i di servizi e/o il team di pianificazione dell'assistenza dell'iscritto non sono d'accordo sui dettagli del Life Plan o del Piano d'azione del personale, il Care Manager deve lavorare durante tutto il processo di pianificazione della vita per facilitare la risoluzione implementando il processo di risoluzione delle controversie sviluppato dal CCO/HH e il processo di pianificazione centrato sulla persona. I Care Manager impiegano la loro formazione e l'uso delle proprie risorse cliniche per facilitare il consenso e la risoluzione appropriata di eventuali disaccordi tra le parti. Se necessario, il Care Manager può anche contattare l'Ufficio Regionale dell'OPWDD per assistenza tecnica. 

Nell'improbabile eventualità che il processo di risoluzione delle controversie sia stato esaurito dal Care Manager e non sia ancora stata raggiunta una risoluzione in merito agli elementi di un Piano di Vita entro il periodo di tempo richiesto per la finalizzazione, dovrebbe verificarsi quanto segue:

Alla riunione del piano di vita: 

Per servizi, supporti e obiettivi precedentemente approvati:

Se l'elemento contestato rappresenta una modifica a un servizio, un supporto o un obiettivo precedentemente approvato in un precedente Piano di Vita finalizzato, il Care Manager annota nella sezione "Riepilogo della riunione IDT" del Piano di Vita che è in corso una controversia in merito a tale obiettivo specifico, inclusa una descrizione narrativa della natura della controversia. Quindi il Piano di Vita deve essere finalizzato e il servizio, il supporto o l'obiettivo precedentemente approvati devono rimanere nel Piano di Vita appena finalizzato ed essere attuati fino alla risoluzione della controversia. Il CCO/HH deve fissare un incontro per la risoluzione delle controversie con l'IDT entro quindici (15) giorni lavorativi per risolvere gli elementi documentati nella sezione "Riepilogo dell'incontro IDT" del Life Plan. Se l'incontro per la risoluzione delle controversie non ha esito positivo e ci sono ancora elementi controversi nel Life Plan, l'iscritto, il suo rappresentante o il fornitore possono avviare un 633.12 obiezione come descritto di seguito.

Esempio:

Durante il processo di pianificazione centrato sulla persona, l'iscritto o il suo sostenitore richiede che venga incluso personale aggiuntivo per un'attività di inclusione comunitaria preesistente, ma il fornitore che supporterebbe questo servizio afferma che la richiesta non è clinicamente appropriata. Nel caso in cui il Care Manager non sia in grado di facilitare la risoluzione di questa controversia, lascerà invariato il precedente obiettivo di inclusione della comunità esistente nel Piano di Vita e includerà una narrazione nella sezione "Riepilogo della riunione IDT" in merito alla natura della controversia sul personale.

o

Per nuovi servizi, supporti e obiettivi:

Se l'elemento contestato rappresenta un nuovo servizio, supporto o obiettivo che non era contenuto in un Piano di Vita precedentemente finalizzato, il Care Manager deve rimuovere completamente il servizio, il supporto o l'obiettivo contestato dal corpo del Piano di Vita, spostandolo nella sezione "Riepilogo della riunione IDT", includendo una narrazione relativa alla natura della controversia. Il Piano di Vita deve poi essere finalizzato. Poiché si tratta di un nuovo servizio, supporto o obiettivo proposto, non è necessario implementarlo in attesa dell'esito della risoluzione delle controversie. Il CCO/HH deve fissare una riunione per la risoluzione delle controversie entro quindici (15) giorni lavorativi per risolvere gli elementi documentati nella sezione "Riepilogo della riunione IDT" del Life Plan. Se l'incontro per la risoluzione delle controversie non ha esito positivo e ci sono ancora elementi controversi nel Life Plan, l'iscritto, il suo rappresentante o il fornitore possono avviare un 633.12 obiezione.

Esempio: 

Durante il processo di pianificazione centrato sulla persona, l'iscritto o il suo sostenitore richiede la possibilità di partecipare a un certo tipo di attività di inclusione della comunità, ma il fornitore che supporterebbe quel servizio afferma che la richiesta non è clinicamente appropriata. Nel caso in cui il Care Manager non sia in grado di facilitare la risoluzione di questa controversia, il Care Manager sposterà l'obiettivo di inclusione della comunità completamente fuori dal Life Plan e nel "Riepilogo dell'IDT Meeting" 

Entro 45giorni dalla riunione del Piano Vita, il Care Manager e l'iscritto e/o il loro rappresentante firmano il Piano Vita. Con queste firme, il Life Plan è considerato definitivo. Tutti gli elementi contestati rimangono nella sezione "Sintesi dell'IDT Meeting" e il resto del Life Plan è pronto per l'attuazione. Gli elementi contestati in un Piano di Vita NON sono un motivo per il fallimento di una parte nel finalizzare un Piano di Vita. La finalizzazione o la sottoscrizione di un Piano di Vita non implica l'accettazione degli elementi documentati in controversia. Dato che esiste un meccanismo per la risoluzione delle controversie, dopo che l'elemento contestato è stato documentato o rimosso, a seconda dei casi, il Piano di Vita deve essere finalizzato e firmato dalle parti interessate.

I fornitori riconoscono il piano e accettano di fornire al fornitore gli obiettivi, i supporti e le tutele assegnati associati ai loro servizi, in base agli obiettivi indiscussi nel piano finalizzato (inclusa la versione precedente degli obiettivi attualmente contestati). Il riconoscimento e l'accordo del fornitore di servizi possono essere effettuati tramite la firma del Life Plan, del Piano d'azione del personale o di una lettera firmata o di un altro attestato. Un Piano di Vita deve essere riconosciuto, anche con gli elementi in controversia, ma i disaccordi saranno annotati. 

I piani d'azione del personale sono sviluppati e firmati dal personale di abilitazione e inoltrati al Care Manager tramite il portale del CCO/HH o un altro meccanismo concordato per una comunicazione tempestiva. Oltre ai Care Manager, i Piani d'Azione del Personale dovrebbero essere forniti anche all'iscritto e al suo rappresentante e a qualsiasi altra parte concordata dalla persona e dal suo rappresentante. 

Una volta finalizzati il Life Plan e i corrispondenti Piani d'azione per il personale, se un elemento rimane controverso e nessun accordo è stato facilitato dal Care Manager, l'iscritto, il suo rappresentante o un fornitore possono avviare un procedimento14 giusto processo ai sensi del NYCRR 633.12 come obiezione a un piano di servizi. Durante il procedimento pendente per il giusto processo, tutti gli altri elementi del piano di vita finalizzato e dei piani d'azione del personale devono essere attuati. I Care Manager devono informare l'iscritto e il suo rappresentante di tutte le risorse legali che potrebbero avere a disposizione per assistere con il procedimento del giusto processo (ad esempio, i servizi legali di igiene mentale).

Durante il procedimento pendente per il giusto processo, tutti gli altri elementi del piano di vita finalizzato e dei piani d'azione del personale devono essere attuati.

Per ulteriori informazioni, vedere Due Process.