XXI. Programma di gestione della qualità e metriche di performance

Lo stato richiede che i CCO/HH implementino un programma di gestione della qualità (QMP). I CCO/HH sono tenuti a seguire la politica QMP Health Home che si trova sul sito web del DOH.

Le informazioni contenute in questo manuale delle politiche derivano dalla politica QMP Health Home del DOH e forniscono una panoramica dei componenti, dei requisiti e delle attività associate a un CCO/HH QMP.

QMP è un sistema che documenta i processi, le procedure e le responsabilità per il raggiungimento delle pratiche e degli obiettivi di qualità: è un approccio proattivo piuttosto che reattivo, che identifica e risolve i problemi prima che si verifichino. Il QMP è una valutazione viva, respirante, continua e in evoluzione della capacità del CCO/HH di migliorare continuamente la qualità complessiva.

Un QMP efficace include la garanzia della qualità e il miglioramento delle prestazioni (cioè il miglioramento della qualità) (vedere il glossario per le definizioni) e non solo valuta la capacità del CCO/HH di fornire servizi di qualità incentrati sulla persona in conformità con gli obiettivi e l'intento delle funzioni di servizio principali, ma esamina anche l'impatto dei servizi sulla salute individuale e a livello di popolazione e sui risultati della qualità della vita per i membri. 

Al fine di monitorare le loro prestazioni, i CCO/HH devono raccogliere, analizzare e riferire sui dati in modo da misurare l'efficacia del coordinamento delle cure e della gestione delle malattie croniche esaminando:

1. esiti clinici a livello individuale (ad esempio, condizioni mediche, impatto sulla salute o sulla qualità generale della vita, utilizzo delle risorse, ecc.),
2. soddisfazione dell'assicurato (ad esempio, appuntamenti tempestivi, facile accesso alle informazioni nel metodo preferito dall'abbonato, buona comunicazione con i responsabili dell'assistenza, ecc.), e
3. qualità degli esiti dell'assistenza a livello di popolazione (ad esempio, riammissioni, ecc.).

Ci si aspetta che i CCO/HH dispongano di un QMP scritto e di prove di attuazione che dimostrino in modo oggettivo, sistematico e continuo la valutazione, la garanzia, il monitoraggio, la valutazione e il miglioramento della qualità dei processi, delle attività e dei servizi forniti alle persone servite dal CCO/HH in conformità con le funzioni fondamentali del CCO/HH.

Sebbene non esista un formato prescrittivo per la QMP scritta, devono essere inclusi i seguenti componenti:

1. Definire la missione del CCO/HH e le modalità di integrazione del QMP.
2. Identificare la persona o le persone e i loro designati che hanno la responsabilità generale del funzionamento quotidiano del QMP, che includono:
   • La persona/posizione del personale responsabile del coordinamento, della supervisione e dell'attuazione del QMP deve essere contenuta all'interno del QMP.
   • Progettazione, direzione e supervisione dell'implementazione delle attività di QMP per includere la revisione dei dati e delle misure di performance, la gestione dei piani di lavoro, la supervisione delle attività di miglioramento delle prestazioni e il monitoraggio dei progressi.
   • Facilitare le riunioni del comitato, i rapporti sulle attività e i risultati del comitato alla leadership e/o alla direzione.
3. Sviluppare un Comitato QMP.
   • Il Comitato QMP deve essere multidisciplinare, rappresentare adeguatamente tutti i dipartimenti chiave e le funzioni di servizio principali, con ruoli e responsabilità chiaramente definiti. Il Comitato di Gestione della Qualità controlla l'efficacia costante del QMP.
   • I seguenti ruoli devono far parte dei lavori del Comitato:
     • Presidente del Comitato QMP: facilita le riunioni del Comitato, i rapporti sulle attività e i risultati del Comitato alla leadership e/o alla direzione.
     • Coordinatore QMP: progetta, dirige e supervisiona l'attuazione dei progetti QMP per includere la revisione dei dati e le misure di performance, gestire i piani di lavoro, supervisionare le attività di miglioramento delle prestazioni e monitorare i progressi.
     • Varie altre entità: I CCO/HH devono prendere in considerazione la rappresentanza nel Comitato QMP da parte di altre entità che servono la popolazione CCO/HH. Ciò può includere provider I/DD; medico, clinico, tecnico, finanziario, operazioni, parti interessate come fornitori di alloggi, fornitori di CSIDD, giustizia penale, fornitori di autodirezione, ecc.
     • Persone servite e familiari: I CCO/HH devono ottenere un feedback da loro e applicare il loro contributo al QMP e ai processi.
     • Altri sottocomitati: i sottocomitati/gruppi possono essere istituiti in risposta a varie attività di QI.
   • Le responsabilità e le attività del Comitato QMP includono:
     • Il Comitato QMP è responsabile della definizione, della supervisione e del monitoraggio degli obiettivi, dei traguardi e delle prestazioni del QMP. Ciò include:
       • Dare priorità agli sforzi di miglioramento delle prestazioni utilizzando obiettivi strategici, aggregando e analizzando le prestazioni e i dati di benchmark e l'analisi delle tendenze.
       • Identificare gli ostacoli e le risorse necessarie per supportare il miglioramento delle prestazioni (es. Miglioramento della qualità).
       • Monitoraggio dell'efficacia degli sforzi di miglioramento delle prestazioni/qualità.
       • Formulare raccomandazioni per modifiche nella fornitura o nell'operatività dei servizi.
       • Preparazione di rapporti scritti alla leadership che includano risultati, azioni e risultati del QMP.
       • Le responsabilità del Comitato, comprese le procedure, devono essere delineate all'interno del QMP.

• I verbali delle riunioni del comitato devono dimostrare le attività che promuovono il miglioramento continuo della qualità e supportano gli obiettivi e i traguardi del QMP.  Le attività devono includere tutti i seguenti elementi (se applicabili), ma non sono limitati a:
  • Strategie e attuazione della garanzia della qualità.
  • Compilazione e/o revisione dei risultati e dei risultati dell'audit.
  • Sviluppo, implementazione e/o monitoraggio dei Piani di Miglioramento delle Performance (PIP) con i risultati, i successi identificati e/o le azioni correttive intraprese.
  • Raccomandazioni per la modifica delle politiche.

4. Coinvolgere la leadership e la direzione nei processi QMP e dimostrare un supporto efficace da parte del senior management e della leadership.
   • La leadership organizzativa documentale supporta la cultura della qualità, compresa l'allocazione delle risorse necessarie per condurre gli sforzi di miglioramento della qualità.
   • Le attività di QMP vengono segnalate trimestralmente alla leadership e il QMP viene approvato annualmente per determinare l'efficacia e le azioni necessarie.
     La leadership è definita come:
     • Direzione dell'agenzia, che comprende la direzione di alto livello e la direzione esecutiva dell'UCC/HH
     • Consiglio di Amministrazione
     • Comitato consultivo – e/o un altro meccanismo documentato all'interno del QMP per ottenere feedback dagli iscritti e dai familiari e applicare il loro contributo nei processi QMP. Un membro/familiare che fa parte del Comitato QMP non soddisfa questo requisito.
     • I sottocomitati non sostituiscono i requisiti per la piena rappresentanza della leadership, ma possono essere istituiti in risposta a varie attività di iniziativa per la qualità.
   • I verbali delle riunioni devono mostrare la revisione di quanto segue da parte della leadership:
     • Come minimo, revisione trimestrale dell'efficacia delle attività correnti a supporto degli obiettivi/obiettivi QMP.
     • Come minimo, revisione trimestrale delle raccomandazioni e dei rapporti compilati dal Comitato QMP sulle azioni intraprese per superare gli ostacoli e sull'efficacia delle azioni.
     • Come minimo, revisione trimestrale dello stato dei piani PIP.
     • Titoli e ruoli dei presenti alle riunioni.
     • Discussione, decisioni e azioni relative al QMP.
     • Revisione annuale e accettazione di un nuovo QMP.
     • Nell'ambito della revisione annuale, le parti incaricate di esaminare e accettare il QMP devono essere presentate con tutti i componenti richiesti del QMP. I verbali delle riunioni devono riflettere tutti i documenti che sono stati presentati come componenti del QMP, esaminati e accettati dalle parti richieste.
     • I verbali devono riflettere le prove/motivazioni basate sui dati per l'inclusione degli obiettivi/traguardi e i parametri di riferimento stabiliti.
     • I verbali devono riflettere le prove/motivazioni basate sui dati per interrompere/modificare sostanzialmente gli obiettivi/i traguardi o modificare i parametri di riferimento stabiliti.
   • Deve esserci un ciclo di comunicazione documentato tra il Comitato QMP e la leadership in cui le domande, le raccomandazioni, le richieste, ecc. siano documentate e a cui si dia risposta.
5. Creare un piano di miglioramento delle prestazioni (PIP) (ad esempio, piano di miglioramento della qualità) che segua l'uso di quadri di miglioramento della qualità basati sull'evidenza (ad es. analisi delle cause alla radice e Plan-Do-Study Act, o altre metodologie basate sull'evidenza) e affronta il modo in cui verranno affrontati i risultati/risultati/obiettivi negativi che non soddisfano i parametri di riferimento. Il PIP deve includere quanto segue:
   • Identificazione chiara e obiettiva delle aree in cui le aree di performance non sono state soddisfatte, compresi esempi per chiarire i modelli o la gravità dei problemi di performance e l'impatto delle prestazioni non soddisfatte.
   • Utilizzo dell'analisi delle cause alla radice e di altre metodologie di qualità basate sull'evidenza.
   • Identifica le aspettative di miglioramento utilizzando obiettivi misurabili.
   • Includi una tempistica per il miglioramento da raggiungere.
   • Assegnazione dei compiti al personale appropriato.
   • Identificare la necessità di formazione o supporto del personale.
   • Aspettative per la revisione dei progressi.
   • Identificare eventuali ostacoli al progresso.
   • Sanzioni che possono essere imposte in caso di mancato miglioramento.
6. Identificare la gestione dei dati e le misure di performance utilizzate per valutare e monitorare gli obiettivi QMP del CCO, gli obiettivi relativi alla qualità, i servizi e i requisiti.
   • Gli obiettivi e gli obiettivi devono avere metriche di dati chiaramente definite per il modo in cui il CCO/HH valuta e monitora il raggiungimento di tali scopi e obiettivi.
   • Gli obiettivi e gli obiettivi devono avere parametri di riferimento, non solo obiettivi di realizzazione finale, per garantire che il CCO/HH stia facendo progressi verso il raggiungimento dei propri scopi e obiettivi durante l'attuazione del QMP.
   • Il QMP deve identificare chiaramente il processo di gestione dei dati e le misure di performance che verranno utilizzate per valutare e monitorare i progressi.
   • Il QMP deve dettagliare come le informazioni saranno aggregate, analizzate e riportate alle parti richieste. Come minimo, le seguenti parti devono includere:
     • Comitato per il Piano di Gestione per la Qualità
     • CCO/HH Leadership / Senior Management
     • Consiglio di Amministrazione
     • Comitato consultivo familiare
7. Creare un processo pianificato e sistemico per il monitoraggio continuo e la garanzia che il CCO operi e fornisca servizi in conformità con i requisiti normativi e di cooperazione ambientale o con i requisiti normativi.
   • Il QMP deve includere un monitoraggio continuo e sistemi che garantiscano la supervisione e tassi accettabili di conformità ai requisiti normativi.
   • Il QMP scritto include un processo pianificato e sistemico per valutare la conformità CCO/HH ai requisiti OPWDD.
   • Ciò significa che il QMP include:
     • Strategie per valutare e/o misurare i tassi di conformità e/o i fattori che influenzano la conformità/non conformità.   
     • Obiettivi e strategie sistemiche relative al mantenimento o al miglioramento del livello di conformità dell'agenzia.
   • Sebbene non esista un formato prescrittivo, il formato deve essere completo e includere tutti i requisiti normativi.
8. Sviluppare attività per rivedere i processi CCO/HH che si traducono nella fornitura di servizi di gestione dell'assistenza di qualità che supportano efficacemente i risultati desiderati dagli individui.
   • Le attività devono riguardare i servizi centrati sulla persona, monitorando che le sue pratiche organizzative siano efficaci nel sostenere i risultati desiderati/valutati dall'individuo.
   • Le attività dovrebbero essere in grado di identificare i successi organizzativi del CCO e gli ostacoli nell'aiutare le persone nel perseguimento e nel raggiungimento dei loro risultati.
   • Le attività possono includere il contributo dei destinatari della gestione dell'assistenza in merito al loro stato rispetto ai risultati desiderati.
9. Includere attività di supervisione e monitoraggio dell'erogazione dei sei servizi principali della Casa di Cura.
10. Revisione dei carichi di lavoro del care manager in relazione all'erogazione di un servizio di qualità.
    • Il QMP deve includere un processo pianificato e sistemico per il monitoraggio e la valutazione, su base continuativa, della qualità e dell'adeguatezza dei servizi CCO/HH. Ciò include l'adozione di politiche e procedure che delineano il modo in cui il CCO/HH valuta e rivaluta i carichi di lavoro dei Care Manager nell'ambito della fornitura di servizi di qualità. A seconda dello stato e delle esigenze delle persone che ricevono il coordinamento dell'assistenza, esistono diversi approcci che il CCO/HH può utilizzare nella gestione dei carichi di lavoro in base al livello di pagamento degli individui.
    • I CCO/HH devono identificare nel QMP il modello di carico di lavoro che hanno selezionato e documentato nelle loro politiche e procedure CCO/HH. A titolo di riferimento, i modelli di carico di lavoro sono:
      • Assegnazione diretta del Care Manager (CM) a 1:20 rapporto - In questo modello l'assegnazione per soddisfare il 1richiesto:20 rapporto è diretto in quanto c'è un Care Manager che fornisce Care Management a venti (20) individui o meno.
      • Carico di lavoro misto - Ai fini della stratificazione del carico di lavoro e della gestione delle risorse; un mix di casi di individui nel livello di pagamento 4 e in altri livelli è consentito se e solo se il rapporto equivalente tra Care Manager e individuo è 1:20 individui o meno. Ciò significa che l'equivalente ponderato è venti (20).  Questa stratificazione consente di avere più di venti (20) individui in un carico di lavoro, ma mantenendo il rapporto 120 . Le dimensioni del carico di lavoro dovrebbero sempre consentire un tempo adeguato per fornire la gestione dell'assistenza come delineato in questa guida alle persone con esigenze più complesse, consentendo al contempo una considerazione ponderata delle esigenze di coordinamento dell'assistenza delle persone che sono state identificate come non aventi esigenze più complesse.
      • Approccio di squadra - Un CCO/HH può scegliere di utilizzare un approccio di squadra per gestire un carico di lavoro composto da individui nella categoria di rimborso di livello 4 . Il team potrebbe essere composto da medici con tempo designato per supportare il ruolo di Care Management o da personale in qualità di "assistente" che aiuta a completare i servizi CCO/HH ma non è tenuto a soddisfare le qualifiche di Care Manager e assisterebbe sotto la supervisione dei Care Manager.

Per assistere i CCO/HH e i Care Manager, nel monitoraggio della qualità e delle prestazioni, nonché nel monitoraggio e nella rendicontazione delle misure chiave di performance ai CMS e agli stakeholder, lo Stato ha sviluppato una serie completa di misure di performance.  

Il set di misure è stato derivato dalle misure identificate nelle misure di qualità di base NYS Health Home SPA,+ Health Home Core Set e CMS Health Home. Le misure di qualità CMS sono state specificamente progettate per valutare il modello di erogazione dei servizi CCO/HH. La maggior parte delle misure sono misure HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) del Comitato Nazionale per la Garanzia della Qualità (NCQA) o sviluppate dal NYSDOH e dall'OPWDD.  

Le misure di performance monitorano la qualità complessiva e il grado in cui il modello CCO/HH, come autorizzato dall'Affordable Care Act (ACA), sta raggiungendo i suoi obiettivi, tra cui:

1. Riduzione dell'utilizzo associato a degenze ospedaliere evitabili (prevenibili);
2. Riduzione dell'utilizzo associato a visite evitabili (prevenibili) al pronto soccorso;
3. Migliorare i risultati per le persone con I/DD attraverso il coordinamento delle cure (salute e risultati personali/sociali);
4. Migliorare l'assistenza correlata alla malattia per le condizioni croniche;
5. Migliorare le cure preventive;
6. Migliorare l'assistenza di transizione;
7. Riduzione dell'utilizzo associato alle degenze ospedaliere. 

Si noti che queste misure non richiedono sforzi separati di raccolta dei dati da parte dell'UCC/HH. La misurazione del processo e dei risultati del programma CCO/HH sarà necessaria per comprendere il valore del programma complessivo e l'efficacia di ogni singolo componente (1). Le misurazioni aiuteranno anche a guidare il miglioramento dei processi che possono essere implementati.  

Le misure di performance possono essere localizzate in:

• DOH Health Home Specifiche delle misure e manuale di reporting
• Insieme Base di Misure di Qualità Sanitaria per i Programmi Medicaid Health Home (Core Set Health Home)

Per ulteriori informazioni sulle metriche di risultato proposte, sulle misure di qualità e sulle misure di base CCO/HH, fare riferimento alla Parte 1 della domanda CCO/HH. 

Inoltre, la pagina web del NYSDOH Health Home Performance Management è disponibile sul sito web del DOH. 

Oltre a queste misure, in futuro potranno essere condotte altre metriche come un sondaggio sulla soddisfazione/esperienza di cura e/o altri meccanismi per rivedere le metriche di processo, strutturali e/o di risultato per aiutare a guidare i processi di miglioramento all'interno del programma.  Lo Stato ha anche aggiunto le seguenti metriche di performance iniziali su misura per le persone con I/DD. Queste misure saranno riviste e riviste nell'ambito del continuo coinvolgimento delle parti interessate e delle iniziative di miglioramento della qualità dello Stato. 

Il CCO/HH dovrà inoltre raccogliere e riportare dati sui risultati specifici di I/DD che dimostrino il grado in cui gli individui vivono nel contesto più integrato, compresi gli obiettivi di trasformazione di aumentare il numero di persone impiegate, autogestite e che vivono nella comunità. 

I dati relativi alla valutazione di questa metrica includeranno:

1. Numero di persone occupate;
2. Numero di persone supportate per l'auto-gestione dei propri servizi;
3. Numero di persone che sono supportate in contesti di vita indipendenti e integrati; e
4. Numero di persone che sono passate da un ambiente certificato a un ambiente meno restrittivo. 

Lo Stato si aspetta che le misure di qualità utilizzate per monitorare e gestire le prestazioni CCO/HH si evolveranno nel tempo, in particolare man mano che le attività relative all'attuazione da parte dello Stato della misura di qualità HCBS del CMS stabiliscono e due regole finali come segue:

1. Garantire l'accesso ai servizi Medicaid (CMS-2442-F) e
2. Medicaid e Programma di Assicurazione Sanitaria per Bambini Accesso all'Assistenza Gestita, Finanza e Qualità (CMS-2439- F).