Glossario dei termini

Ai fini del programma CCO/HH e come utilizzato in questo manuale, sono definiti i seguenti termini.

Aiuto continuo: L'aiuto continuo è il diritto di un iscritto CCO/HH a far continuare i servizi senza modifiche fino all'emissione di una decisione dopo un'udienza equa. Le direttive per la prosecuzione degli aiuti sono emanate dall'Office of Temporary Disability and Assistance (OTDA).   

Conferenza dell'Agenzia: La Conferenza dell'Agenzia è definita come un incontro informale che può essere richiesto dalla persona/famiglia e/o dal rappresentante, oltre a richiedere un'udienza equa, in cui la persona può presentare ulteriori informazioni a sostegno del proprio disaccordo con la determinazione dell'iscrizione o della disiscrizione al programma CCO/HH

Contratto di società in affari (BAA): Un accordo a non utilizzare o divulgare ulteriormente le informazioni sanitarie protette, ad eccezione di quanto consentito o richiesto dall'accordo o come richiesto dalla legge.  Ciò include l'utilizzo di misure di sicurezza appropriate per impedire l'uso o la divulgazione delle PHI in modo diverso da quanto previsto dall'accordo.  L'accordo include l'implementazione di salvaguardie amministrative, fisiche e tecniche che proteggono in modo ragionevole e appropriato la riservatezza, l'integrità e la disponibilità di qualsiasi PHI elettronico che crea, riceve, mantiene o trasmette per conto dell'entità coperta.

Gestione delle cure: Un processo di coordinamento e organizzazione della fornitura dei servizi necessari in conformità con gli obiettivi contenuti nel piano di vita scritto di un iscritto.

Team di pianificazione dell'assistenza: Conosciuto anche come Team Interdisciplinare o Cerchio di Supporto.  Il team di persone che partecipano al processo di pianificazione centrato sulla persona e allo sviluppo del Piano di Vita di un iscritto. Il team deve essere composto dall'iscritto e/o dalla sua famiglia/rappresentante, dal Care Manager, dai fornitori primari di servizi per la disabilità dello sviluppo e da altri fornitori o individui su richiesta dell'iscritto o del suo familiare/rappresentante se l'iscritto non è in grado di rendere noti i propri desideri.

Organizzazioni di servizi CCO/HH: L'elenco collettivo dei fornitori di servizi CCO/HH.

Partecipante CCO/HH: Un candidato idoneo a Medicaid che accetta di ricevere i servizi CCO/HH.

Bisogni e punti di forza di bambini e adolescenti (CANS): valutazione dei bisogni funzionali centrata sulla persona e basata sul consenso approvata e richiesta dall'OPWDD per le persone di età pari o inferiore a 17 anni e le loro famiglie. Lo strumento di valutazione CANS è stato personalizzato per New York State per fornire un profilo delle esigenze attuali specifiche e dei punti di forza del bambino/adolescente con I/DD e dei suoi caregiver. Il CANS fornirà informazioni importanti al Care Manager (CM) del bambino/adolescente e viene utilizzato per informare e mantenere il Piano di Vita. In questo momento il DDP2 sarà lo strumento di valutazione utilizzato per determinare le tariffe PMPM CCO/HH. Il DDP2 sarà utilizzato solo per lo sviluppo del piano di vita fino a quando non sarà completata una valutazione CANS.

Cerchio di supporto: Conosciuto anche come team di pianificazione dell'assistenza o team interdisciplinare. Il team di persone che partecipano al processo di pianificazione centrato sulla persona e allo sviluppo del Piano di Vita di un iscritto. Il team deve essere composto dall'iscritto e/o dalla sua famiglia/rappresentante, dal Care Manager, dai fornitori primari di servizi per la disabilità dello sviluppo e da altri fornitori o, come richiesto dall'iscritto o dal suo familiare/rappresentante se l'iscritto non è in grado di rendere noti i propri desideri.

Pagamento dei sinistri: Un processo all'interno di eMedNY che genera un pagamento di tutte le richieste approvate e prepara una dichiarazione di rimessa con ogni ciclo di pagamento che elenca lo stato di tutte le richieste pagate, negate e in sospeso.

Numero di Identificazione del Cliente (CIN): Numero di Identificazione del Cliente Medicaid unico per ogni beneficiario Medicaid.

Team clinico: Personale clinico dedicato, dipendente o accessibile tramite contratto, disponibile a consultarsi con i Care Manager quando necessario e monitora che vengano messi in atto gli interventi e i piani d'azione appropriati per soddisfare le esigenze della persona. L'équipe clinica, quando ritenuto clinicamente necessario, dovrebbe anche contribuire alla discussione e allo sviluppo del Piano di Vita, come facilitato dal Care Manager, ed essere disponibile ad aiutare a risolvere i problemi e a sostenere l'attuazione del Piano di Vita e dei piani d'azione del personale.  

Processo di valutazione completo: l'uso di uno o più strumenti, per identificare la disabilità dello sviluppo, la salute medica, la salute mentale, la salute comportamentale, la dipendenza chimica, i bisogni sociali ed emotivi di una persona. Il Piano Vita deve includere tutte le prestazioni identificate dalle valutazioni utilizzate.  Le valutazioni dei bisogni funzionali approvate dallo Stato utilizzate dall'OPWDD includono il Developmental Disability Profile 2 (DDP2), il Coordinated Assessment System (CAS) e/o il Child and Adolescent Needs and Strengths (CANS) Assessment.  Il CCO/HH deve inoltre disporre di strumenti di valutazione completi che vengono completati entro 60 giorni dall'iscrizione al CCO/HH e rivisti annualmente per supportare il Life Plan.

Computer Systems Research and Applications Corporation (CSRA): L'agente fiscale di eMedNY.

Gestione dell'assistenza senza conflitti (CFCM): regola federale sulle domiciliari e sulle impostazioni comunitarie, 42 CFR 441.301(c)(1)(vi), in vigore dal marzo 2014 richiede che "i fornitori di HCBS per l'iscritto, o coloro che hanno un interesse o sono impiegati da un fornitore di HCBS per l'iscritto non devono fornire la gestione dei casi o sviluppare il piano di servizi centrato sulla persona (Life Plan)".  L'intenzione di questa norma federale è quella di garantire che i servizi di Case Management siano incentrati sulla persona e promuovano gli interessi dell'iscritto, non quelli delle agenzie fornitrici.

Sistema di Valutazione Coordinata (CAS): Lo strumento di valutazione dei bisogni funzionali approvato e richiesto dall'OPWDD, specificamente progettato per catturare le esigenze uniche di salute e supporto delle persone con I/DD in New York State.  Il CAS viene utilizzato per contribuire a informare lo sviluppo del Life Plan per gli iscritti a un CCO/HH in modo da garantire l'equità nell'allocazione dei servizi, la qualità dei servizi forniti e la sostenibilità delle risorse OPWDD.  Il CAS viene somministrato in tutto lo stato a tutte le persone di età pari o superiore a 18 anni con idoneità OPWDD.  In questo momento il DDP2 sarà lo strumento di valutazione utilizzato per determinare le tariffe PMPM CCO/HH. Il2 DDP sarà utilizzato solo per lo sviluppo del piano di vita fino al completamento di una valutazione CAS. 

Accordo di Utilizzo dei Dati (DUA): Un accordo legalmente vincolante tra il richiedente e il NYSDOH, definendo i termini e le condizioni della rilascio dei dati riservati Medicaid (MCD), qualora il DOH accetti l'Accordo del richiedente. Un ulteriore scopo del DUA è assicurare al DOH che un richiedente manterrà la sicurezza del MCD che il NYSDOH rilascia al richiedente.

Fornitore CCO/HH designato: Un fornitore approvato e designato dal NYSDOH e dall'OPWDD come fornitore di servizi CCO/HH.

Disabilità dello sviluppo: Si prevede che una grave disabilità cronica che ha avuto origine alla nascita o durante l'infanzia, continui indefinitamente e limiti sostanzialmente il funzionamento della persona in diverse attività principali della vita.  

Individuo con doppio diritto di idoneità: Individuo che ha diritto e riceve sia Medicare che Medicaid.

Cartella clinica elettronica (EHR): è una versione elettronica dell'anamnesi di un paziente, che viene conservata dal fornitore nel tempo, e può includere tutti i dati clinici amministrativi chiave rilevanti per l'assistenza di quella persona sotto un particolare fornitore, inclusi dati demografici, note sui progressi, problemi, farmaci, segni vitali, storia medica passata, vaccinazioni, dati di laboratorio e referti radiologici

eMedNY: Sistema elettronico Medicaid dello Stato di New York.  Consente ai fornitori Medicaid di NY di presentare richieste di risarcimento e ricevere pagamenti per i servizi coperti da Medicaid forniti alle persone idonee.

Giustizia: L'OPWDD considera l'equità come l'opportunità per le persone con disabilità dello sviluppo di accedere a supporti, servizi e risorse in un modo equo e giusto che soddisfi al meglio le esigenze specifiche di una persona. L'equità riduce le barriere all'accesso spesso incontrate da gruppi poco serviti e sottorappresentati.

Processo equo: un procedimento dinanzi a un giudice amministrativo (ALJ) che offre l'opportunità a una persona che riceve servizi e all'agenzia di presentare prove a sostegno di una decisione con cui la persona non è d'accordo.

Membro a pagamento per servizio (FFS): Membri che non appartengono a un Medicaid managed Care Plan (MMCP) e ricevono servizi da fornitori contrattati con lo Stato basati su una tariffa concordata per i servizi.

Front Door: Il Front Door si riferisce al processo attraverso cui l'OPWDD collega le persone ai servizi di cui hanno bisogno e desiderano, fornendo assistenza nella navigazione dei passaggi necessari per determinare l'idoneità all'OPWDD, identificare bisogni, obiettivi e preferenze e sviluppare un piano per ottenere tali servizi. 

Health Commerce System (HCS): una risorsa elettronica progettata per proteggere la riservatezza dei dati richiedendo alle organizzazioni di aderire agli standard di sicurezza dei dati sanitari del NYSDOH.  Questo sito Web sicuro può essere utilizzato per inviare/richiedere dati e report. L'HCS è gestito dal NYSDOH Bureau of HEALTHCOM Network Systems Management.

Fornitore di servizi sanitari a domicilio: Un fornitore di servizi CCO/HH che ha un rapporto contrattuale con un CCO/HH.

Servizi sanitari domiciliari: Servizi come definiti nella Sezione 1945(h) (4) della legge sulla sicurezza sociale, tra cui: gestione completa dell'assistenza; coordinamento delle cure e promozione della salute; assistenza transizionale completa dal ricovero ad altri contesti; sostegno individuale e familiare; indirizzamento ai servizi di supporto sociale e di comunità; e l'uso della tecnologia dell'informazione sanitaria per collegare i servizi per quanto possibile.

Scambio di informazioni sanitarie (HIE): Il processo di condivisione elettronica delle informazioni sanitarie, affidabile e interoperabile, gestito in modo da mantenere la riservatezza, la privacy e la sicurezza delle informazioni.  Uno scambio di informazioni sanitarie è la piattaforma che viene utilizzata per gestire questo processo e che dispone di una serie di funzionalità per consentire questa gestione e scambio sicuro di dati.

Esenzione per i Servizi Domestici e Basati sulla Comunità (HCBS): La dispensa dei servizi HCBS è il programma Medicaid che fornisce servizi per adulti e bambini con disabilità dello sviluppo e offre opportunità alle persone di ricevere servizi nella propria casa o nella propria comunità, anziché in istituzioni o altri contesti isolati. La deroga viene rinnovata ogni cinque anni da parte dei Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). L'attuale deroga HCBS è prevista per il rinnovo per il 1ottobre 2024, per un periodo previsto che rimarrà effettivo fino a settembre 2029. 

Team interdisciplinare (IDT): Conosciuto anche come team di pianificazione dell'assistenza o cerchio di supporto. Il team di persone che partecipano al processo di pianificazione centrato sulla persona e allo sviluppo del Piano di Vita di un iscritto. Il team deve essere composto dall'iscritto e/o dalla sua famiglia/rappresentante, dal Care Manager, dai fornitori primari di servizi per la disabilità dello sviluppo e da altri fornitori o individui su richiesta dell'iscritto o del suo familiare/rappresentante se l'iscritto non è in grado di rendere noti i propri desideri.

Disabilità intellettiva: Una disabilità caratterizzata da limitazioni significative sia nel funzionamento intellettivo che nel comportamento adattivo, che copre una serie di abilità sociali e pratiche quotidiane. 

Piano di vita: Il Piano di Vita è un documento che delinea gli obiettivi, i desideri, i risultati, i punti di forza e le preferenze di una persona. Aiuta le persone a definire i loro obiettivi a breve e lungo termine, i piani d'azione stabiliti e tiene traccia dei progressi verso il raggiungimento delle loro aspirazioni.  Un piano di vita viene sviluppato utilizzando un processo di pianificazione centrato sulla persona con una persona e il suo team di pianificazione dell'assistenza.  Il Life Plan è anche il luogo in cui vengono definiti i supporti necessari per assistere la persona in modo da rispondere alle esigenze fisiche o di altro tipo per ridurre al minimo i rischi per la salute e la sicurezza.

Unità di governo locale (LGU): Indica una contea, ad eccezione di una contea all'interno della città di New York. L'unità di governo locale ha l'autorità di fornire servizi locali. 

Supporti e servizi a lungo termine (LTSS): Servizi e supporti utilizzati da persone di tutte le età con limitazioni funzionali e malattie croniche che necessitano di assistenza per svolgere le attività quotidiane di routine come fare il bagno, vestirsi, preparare i pasti e somministrare farmaci. 

Organizzazione/piano di assistenza gestita (MCO o MCP): Un'organizzazione/piano di mantenimento della salute o un piano di servizi sanitari prepagati, certificato ai sensi della legge sulla salute pubblica, che stipula contratti con fornitori di assistenza sanitaria e strutture mediche per fornire assistenza alle persone a costi ridotti.

Medicaid: Un programma congiunto federale e statale che aiuta a coprire i costi medici per alcune persone con redditi bassi, risorse limitate e/o condizioni mediche ad alto costo. 

Medicaid Managed Care (MMC): Un sistema di erogazione sanitaria organizzato per gestire costi, utilizzo e qualità. La Medicaid Managed Care prevede l'erogazione dei benefici sanitari Medicaid e spesso di servizi aggiuntivi tramite accordi contrattuali tra agenzie Medicaid statali e Organizzazioni/Piani di Managed Care che accettano un pagamento capitato fisso per ogni membro e mensile per questi servizi.

Medicare: Il programma federale di assicurazione sanitaria per le persone di età pari o superiore a 65 anni, alcuni giovani con disabilità e le persone con malattia renale allo stadio terminale (ESRD).

National Provider Identifier (NPI): un numero di identificazione assegnato dal National Plan and Provider Enumeration System (NPPES).

Office for People With Developmental Disabilities (OPWDD): New York State agenzia responsabile del coordinamento dei servizi per più di 128000 New Yorkers con disabilità dello sviluppo, inclusi disabilità intellettive, paralisi cerebrale, sindrome di Down, disturbi dello spettro autistico e altri disturbi neurologici.  Fornisce servizi direttamente e attraverso una rete di centinaia di agenzie di assistenza non profit.  Supporti e servizi, inclusi servizi di assistenza a lungo termine finanziati da Medicaid, come l'abilitazione e i servizi clinici, così come i supporti e i servizi residenziali, sono forniti principalmente in contesti comunitari in tutto lo stato. Oltre a questi servizi Medicaid, l'OPWDD offre anche servizi di supporto familiare finanziati dallo Stato di New York. 

Pianificazione centrata sulla persona:  è un processo diretto dall'iscritto che ci aiuta a capire come vuole vivere e descrive quali supporti sono necessari per aiutarlo a muoversi verso una vita che considera significativa e produttiva. Il processo di pianificazione responsabilizza l'iscritto basandosi sulle sue capacità e competenze, promuovendo uno stile di vita di qualità che lo supporti nella ricerca di modi per contribuire alla sua comunità.

Miglioramento delle prestazioni (PI, noto anche come miglioramento della qualità): studio e miglioramento continuo dei processi con l'intento di migliorare i servizi o i risultati e prevenire o ridurre la probabilità di problemi, identificando le aree di opportunità e testando nuovi approcci per risolvere le cause sottostanti di problemi persistenti/sistemici o gli ostacoli al miglioramento. PI nel programma Health Home mira a migliorare i processi coinvolti nella gestione dell'assistenza, nell'erogazione dei servizi e nella qualità della vita degli iscritti.

Piano di miglioramento delle prestazioni (PIP) noto anche come Piano di miglioramento della qualità (QIP): Un documento scritto che identifica in modo chiaro e oggettivo:

  1. aree in cui le aspettative e gli standard di prestazione non sono stati soddisfatti, compresi esempi per chiarire i modelli o la gravità dei problemi di prestazione e l'impatto delle prestazioni non soddisfatte;
  2. analisi delle cause alla radice;
  3. aspettative di miglioramento utilizzando obiettivi misurabili;
  4. Tempistica per il miglioramento da raggiungere
  5. assegnazione dei compiti al personale appropriato;
  6. la necessità di formazione o sostegno del personale;
  7. aspettative per la revisione dei progressi, compresi eventuali ostacoli; e
  8. sanzioni che possono essere imposte in caso di non apportati miglioramenti.

Per membro al mese (PMPM): L'accordo di rimborso in base al quale viene effettuato un tasso di pagamento fisso per partecipante al mese, indipendentemente dal fatto che il partecipante riceva articoli e servizi coperti in quel mese, al piano FIDA-IDD per l'adempimento di tutti i doveri e le responsabilità del piano FIDA-IDD ai sensi del contratto. 

Misure di esito personali (POMS): Sviluppato dal Council on Quality and Leadership, il POMS è un elenco di ventuno (21) risultati personali progettati per misurare se la persona è supportata in un modo che raggiunge i risultati che sono più importanti per lei. 

Enti Qualificati (QE): Ci sono sei entità qualificate (QE) a New York: Bronx RHIO, HealtheConnections, HealtheLink, Healthix, Hixny e Rochester RHIO. Ogni QE ha i propri partecipanti che contribuiscono con i dati alla rete del QE. Questi dati vengono poi inseriti nella più ampia rete SHIN-NY. Sebbene ogni QE faccia parte della rete statale, i partecipanti generalmente si connettono al QE che è geograficamente più vicino a loro.  

Miglioramento della qualità (QI): Azioni sistematiche e continue che portino a un miglioramento misurabile dei servizi sanitari e dello stato di salute di gruppi di pazienti mirati.

Programma di gestione della qualità (QMP): un sistema completo e approfondito che documenta i processi, le procedure e le responsabilità per il raggiungimento delle pratiche e degli obiettivi di qualità. Si tratta di un approccio proattivo piuttosto che reattivo, che identifica e risolve i problemi prima che si verifichino.  Il QMP è una valutazione continua e in evoluzione della capacità del CCO di migliorare continuamente la qualità complessiva.

Organizzazione regionale per l'informazione sanitaria (RHIO): Organizzazioni di partner regionali che possono includere ospedali, medici, MCO e altri che supervisionano l'infrastruttura per lo scambio elettronico sicuro di informazioni cliniche.

Cambiamento significativo della condizione (SCIC): Una rivalutazione SCIC CAS o CANS viene condotta quando si è verificato un miglioramento o un declino significativo del comportamento, della condizione medica o del funzionamento di una persona dall'ultima valutazione e prima della rivalutazione programmata. Alcuni eventi qualificanti per la rivalutazione SCIC includono:

  1. Incidenti o modifiche con conseguenti gravi lesioni personali;
  2. Importanti cambiamenti medici o malattia prolungata;
  3. Importanti cambiamenti psichiatrici con conseguente prolungamento del ricovero psichiatrico ospedaliero;
  4. Miglioramento significativo del comportamento o del funzionamento fisico che può essere correlato a un miglioramento di una condizione medica acuta, al recupero da una malattia prolungata o alla stabilizzazione derivante da un intervento psichiatrico e/o medico.

Le modifiche qualificanti per la rivalutazione SCIC non saranno in genere risolte senza l'intervento del personale. Questi cambiamenti sono considerati prolungati e duraturi e di solito hanno un impatto su più di un'area della salute o dello stato comportamentale della persona.  Ciò richiederà una revisione professionale o una revisione del piano di assistenza della persona. Spesso si traducono in una nuova necessità di ridurre o migliorare il supporto per mantenere la salute e la sicurezza. Se una persona ritiene di aver avuto un cambiamento significativo nella condizione, deve contattare il proprio Care Manager o un professionista qualificato per disabilità intellettive per esaminare eventuali esigenze aggiuntive, inclusa la necessità di una rivalutazione CAS/CANS.

Rete di informazione sanitaria statale per New York (SHIN-NY): Fondata nel 2016 attraverso la regolamentazione dei Codici, delle Norme e dei Regolamenti di New York, SHIN-NY è una rete sicura per la condivisione di cartelle cliniche elettroniche. A volte indicato come una rete di reti. Lo SHIN-NY è composto da sei entità qualificate (QE), a volte denominate anche organizzazioni regionali di informazione sanitaria (RHIO) o scambi di informazioni sanitarie (HIE). I registri sono accessibili e scambiati in modo sicuro tra i partecipanti all'assistenza sanitaria con il consenso appropriato.  

Valutazione delle esigenze funzionali approvata dallo stato: L'OPWDD richiede che le persone ritenute idonee ai servizi dell'OPWDD abbiano una valutazione dei bisogni funzionali approvata dallo Stato che viene utilizzata per informare il processo di valutazione completo.  Il sistema di valutazione coordinata (CAS) e/o la valutazione dei bisogni e dei punti di forza di bambini e adolescenti (CANS) sono utilizzati dall'OPWDD.  Quando il CAS/CANS è stato completato per una persona, il CAS/CANS funziona come valutazione completa delle esigenze funzionali approvata dallo Stato dell'OPWDD per informare il processo di valutazione globale.  Se un CAS/CANS non è ancora stato completato per la persona, il2 DDP può fungere da valutazione funzionale dei bisogni per informare il processo di valutazione completo. Indipendentemente dal fatto che la persona abbia completato un CAS/CANS, il CCO/HH deve continuare a completare il DDP2 ogni due anni per tutti fino a quando il CAS/CANS non sarà completamente implementato e potrà informare l'acuità e il livello di livello.

Avviso tempestivo: ai sensi 18 NYCRR § 358-2.23, un avviso tempestivo è quello che viene inviato almeno dieci (10) giorni prima della data in cui l'azione proposta deve diventare effettiva.

Rinuncia all'apparizione: Per 18 NYCRR § 358-4.3 (c) (1), entro e non oltre 5 (cinque) giorni di calendario prima della data dell'udienza, l'agenzia può richiedere una rinuncia a comparire e scegliere di presentare prove sotto forma di documentazione scritta invece di comparire all'udienza.

Warm Handoff: il trasferimento dell'assistenza da un'entità all'altra che avviene con le due entità e l'iscrizione al CCO/HH e/o il loro rappresentante presenti di persona o a distanza. Questo passaggio di assistenza consente alla persona e/o al rappresentante di porre domande o chiarire/correggere qualsiasi informazione.